Es fundamental la implementación de Programas de Optimización de Antimicrobianos (PROA)

La resistencia a los antimicrobianos (RAM) representa una amenaza creciente para la salud humana en términos de mortalidad atribuible y costos. Se estima que para el 2050, 10 millones de personas morirán por año debido a esta causa, una cifra mucho más elevada que otras enfermedades infectocontagiosas (como sarampión y cólera) y crónicas (como diabetes).

Son distintos los factores que impulsan la RAM, como el uso inadecuado de antimicrobianos  en medicina humana, medicina veterinaria y agricultura.

Por otro lado, el desarrollo de nuevos medicamentos antibióticos está rezagado respecto a la emergencia de microorganismos extremadamente resistentes (a casi todos antimicrobianos) o pan-resistentes (a todos los antimicrobianos disponibles) lo que ocasiona muchas veces la falta de recursos terapéuticos para el tratamiento de infecciones severas, explica el doctor Rodolfo E. Quirós, MD, MSc, MBA, PhD, Consultor Internacional de OPS/OMS, experto del Programa Especial de Resistencia a los Antimicrobianos (CDE / AMR).

En este contexto surgen los Programas de Optimización de Antimicrobianos  (PROA) como una de las respuestas para contener esta problemática, con objetivos específicos, fundamentalmente el de reducir la resistencia a los antibióticos. Dada su importancia, invitamos al doctor Quirós para que nos explique este tema a fondo:

¿Por qué resulta fundamental la implementación de los PROA para la contención de la resistencia antimicrobiana?

Los Programas para Optimizar el Uso de Antimicrobianos, tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio, representan una de las respuestas para contener la emergencia de la resistencia a los antimicrobianos. Tienen como objetivos mejorar los resultados clínicos de los pacientes tratados con antimicrobianos de una manera costo-efectiva y segura, alargando la vida útil de estos medicamentos al reducir la emergencia de microorganismos resistentes.

Su uso responsable comprende la prescripción de los antimicrobianos solo en caso necesario y la elección del esquema terapéutico, la dosis, la vía de administración y la duración más convenientes de acuerdo con un diagnóstico certero y óptimo.

Es importante remarcar que los PROA deben articularse con los Programas para la Prevención y Control de Infecciones, para contener la diseminación de estos microorganismos entre los pacientes.

Finalmente, los PROA forman parte del marco global de Una Salud que representa los esfuerzos de colaboración de múltiples disciplinas (personal médico, veterinario, investigadores, etc.) que trabajan local, nacional y globalmente para lograr una salud óptima para las personas, los animales y nuestro medio ambiente.

¿Cuáles son los aspectos clave en la política para las actividades integradas de PROA que ha sido emitida desde la OMS?

Los Estados miembros solicitaron a la Organización Mundial de la Salud (OMS) una orientación normativa que sirviera de guía para la implantación de las actividades nacionales destinadas a la optimización de los antimicrobianos como parte de una estrategia integral y programática.

En este sentido, la OMS convocó a un grupo de expertos internacionales y representantes de distintas organizaciones, para la elaboración de las Orientaciones Normativas sobre las Actividades Integrales para la Optimización de los Antimicrobianos’.

Su objetivo es ofrecer una serie de recomendaciones pragmáticas,  basadas en pruebas científicas, que impulsen las medidas de optimización de los antimicrobianos en forma integral y completa, bajo la supervisión de una unidad central de coordinación nacional.

La presente orientación fomenta un enfoque integral con el objeto de salvaguardar los antimicrobianos y persigue las sinergias y la eficiencia para poner en práctica intervenciones exhaustivas que abarquen todas las áreas esenciales del sector de la sanidad humana a todos los niveles.

Una docena de intervenciones y actividades, organizadas en cinco pilares, conforman el paquete esencial para emprender la aplicación de las medidas integrales que exige la optimización del uso de antimicrobianos, complementadas por medidas de prevención y control de infecciones, acceso al agua potable, saneamiento e higiene necesarias para combatir con eficacia la resistencia a los antimicrobianos (Ver Cuadro 1).

Teniendo en cuenta la importancia de la implementación de los PROA tanto en hospitales y clínicas como en la atención primaria en salud, ¿cómo avanza esta estrategia en la región de Latinoamérica y el Caribe?

Se llevaron a cabo dos talleres regionales de dos días, uno para Latinoamérica y otro para la Región del Caribe (14-15 de julio y 20-21 de julio, respectivamente), en los que participaron 29 países y más de 200 asistentes. Durante el primer día se identificaron las brechas, los facilitadores y la cooperación técnica requerida para la implementación de cada una de las actividades propuestas en la Política Global.

Durante el segundo, los grupos de trabajo discutieron el desarrollo de una hoja de ruta que sirviera de guía para la adaptación e implementación de la Política Global de la OMS en los países de la región. En este sentido, se ha desarrollado un modelo de hoja de ruta que será compartido en breve desde la página de OPS.

Adicionalmente, desde OPS estamos cooperando con las autoridades sanitarias de algunos países de la región (El Salvador, Nicaragua, Ecuador y Guyana), a través de fondos del gobierno de Noruega, para la adaptación e implementación de las actividades integrales para la optimización de los antimicrobianos. Si bien estos son los primeros pasos, estamos entusiasmados por los resultados iniciales que se están obteniendo.

¿Para las instituciones que apenas inician en la implementación de un PROA, cuáles serían los pasos básicos para una implementación exitosa?

Como cualquier otro tipo de intervención, el desarrollo en implementación de un PROA a nivel institucional (hospitalario) requiere de la aplicación de una metodología específica que permita asegurar el éxito de este proceso. En este sentido los pasos básicos recomendados para la implementación exitosa de un PROA a nivel institucional serían:

• Paso 1: Conformar un equipo de trabajo integrado en lo posible por un infectólogo, un farmacéutico clínico, un epidemiólogo, un microbiólogo y personal de enfermería dedicado a la Prevención y el Control de Infecciones (además de representantes de las distintas áreas asistenciales y del área administrativa).
• Paso 2: Determinar el nivel de desarrollo del PROA de la institución utilizando las herramientas de evaluación disponibles (OMS/OPS).
• Paso 3: Definir el alcance del PROA a través de una matriz de prioridades, identificando objetivos, estableciendo estrategias de intervención (ej. guías clínicas basadas en la epidemiología local, pre-autorización, auditoría prospectiva con devolución, optimización diagnóstica, educación, etc.), asignando responsables en la implementación de esas estrategias y construyendo indicadores para el monitoreo del programa.
• Paso 4: Someter el programa a la autorización de la autoridad correspondiente. Es muy importante que cualquier iniciativa de cambio cuente con el apoyo y soporte económico de la alta dirección o al menos del responsable del área donde se vaya a intervenir.
• Paso 5: Implementar el programa (a través de las estrategias de intervención) identificando las barreras que dificultan la implementación de las estrategias para poder mitigarlas.
• Paso 6: Analizar los datos, compararlos y difundirlos. En esta etapa se deben generar los reportes correspondientes a los indicadores seleccionados para evaluar el cumplimiento de los objetivos del programa (ej. métricas del PROA) y compartirlos con las áreas interesadas. En este sentido es crítico asegurar la confiabilidad de la información.
• Paso 7: Revisar el programa y definir la ampliación de su alcance anualmente en base al análisis de los indicadores seleccionados para su monitoreo.

¿En su opinión, cuáles son los profesionales que deben hacer parte del equipo del PROA?

Como otros programas hospitalarios, el PROA requiere de un equipo de trabajo multidisciplinario que asuma la responsabilidad de su implementación y seguimiento.

Cada uno de los integrantes del equipo tiene roles específicos y tiempos dedicados para su actividad. Se recomienda, para una institución de hasta 100 camas, la participación de un médico y un farmacéutico clínico, cada uno con media jornada laboral dedicada al PROA.

A continuación se detallan los integrantes y sus roles:

¿Cuáles son las barreras más frecuentes en la implementación de los PROA y cómo podrían superarse?

En un estudio llevado a cabo a través de una encuesta de prevalencia, en 660 hospitales de todo el mundo (103 de América Central y del Sur), el 92% de un total de 510 centros (con PROA en curso o por ejecutar) identificó al menos una barrera para la implementación del Programa.

Entre estas se destacaron la falta de personal o soporte económico (29%), la ejecución de otras iniciativa con mayor prioridad (20%), la falta de soporte por parte de la administración (14%), la oposición por parte de los prescriptores (12%) y la falta de soporte informático y/o acceso a la información (16%). Un hallazgo importante fue la baja participación de los farmacéuticos clínicos como integrantes de los equipos PROA en América Central y del Sur.

Para poder mitigar estas barreras identificadas se sugieren algunas estrategias como la conformación de un equipo PROA con representantes de las distintas áreas asistenciales y del área de tecnología de la información; la elaboración de un programa consensuado, aprobado y apoyado por la alta dirección y difundido a toda la institución, con soporte económico, sumado a un plan de capacitación del personal asistencial.

En este sentido, un estudio reciente realizado en 77 Unidades de Cuidados Intensivos de Adultos (UCI) de nueve países de Latinoamérica, identificó que la existencia de un PROA previo al inicio del estudio, el apoyo económico, el soporte del área informática y el apoyo por parte del jefe de la UCI fueron factores independientes asociados a un mayor nivel de implementación de los PROA, medido a través de un instrumento de evaluación previamente validado.

¿Qué indicadores podrían ser monitoreados para evaluar el éxito de un PROA a nivel hospitalario?

Como todo programa, los PROA requieren de indicadores que permitan monitorear el cumplimiento de los objetivos fijados a través de las estrategias implementadas. En este sentido, es recomendable que cada institución defina un set mínimo de indicadores que pueda seguir a lo largo del tiempo, asegurando la calidad de los datos registrados.

A continuación se lista una serie de indicadores que pueden ser considerados para el monitoreo de un PROA:

• Apropiabilidad de las prescripciones
  • Adherencia a las guías clínicas
  • Tiempo de tratamiento
  • Rotación a vía oral
  • De-escalonamiento
• Consumo y costo de antimicrobianos
  • Dosis diaria definida cada 100 días-paciente
  • Días de tratamiento cada 100 días-paciente
  • Costo de antimicrobianos cada 100 días-paciente
• Indicadores de impacto
  • Tasa de re-internación hospitalaria a 30 días
  • Tiempo promedio de internación
  • Mortalidad cruda
  • Infección por Clostridioides difficile
  • Infección por microorganismos multirresistentes

Además de estos indicadores, cada centro puede generar indicadores específicos en base a los objetivos fijados dentro del PROA.
 

CUADRO 1.

Medidas integrales para la optimización de los antimicrobianos

Fuente: Orientaciones normativas sobre las Actividades Integrales para la Optimización de los Antimicrobianos’: OMS.