Dengue

El Aedes aegypti es el vector que presenta el mayor riesgo de transmisión de arbovirus en las Américas y está presente en casi todos los países del hemisferio (excepto Canadá y Chile continental). Es un mosquito doméstico (que vive en y cerca de las casas) que se reproduce en cualquier recipiente artificial o natural que contenga agua.

El mosquito puede completar su ciclo de vida, desde el huevo hasta el adulto, en 7-10 días; los mosquitos adultos generalmente viven de 4 a 6 semanas. La hembra Aedes aegypti es responsable de la transmisión de enfermedades porque necesita sangre humana para el desarrollo de sus óvulos y para su metabolismo. El macho no se alimenta de sangre.

El mosquito es más activo temprano en la mañana y al anochecer, por lo que estos son los períodos de mayor riesgo de picaduras. Sin embargo, las hembras, que necesitan continuar alimentándose, buscarán una fuente de sangre en otros momentos. La hembra Aedes aegypti se alimenta cada 3-4 días; sin embargo, si no pueden extraer suficiente sangre, continúan alimentándose cada momento que pueden.

El Aedes aegypti prefiere poner sus huevos en recipientes artificiales que contengan agua (tambores, barriles y llantas, principalmente) dentro y alrededor de las casas, escuelas y lugares de trabajo. Los huevos de Aedes aegypti pueden resistir las condiciones ambientales secas durante más de un año: de hecho, esta es una de las estrategias más importantes que la especie emplea para sobrevivir y propagarse.

Para eliminar los mosquitos, se recomiendan las siguientes acciones: evitar la recolección de agua en recipientes al aire libre (macetas, botellas u otros recipientes que puedan recolectar agua) para que no se conviertan en lugares de reproducción de mosquitos; cubrir adecuadamente los tanques y depósitos de agua para mantener alejados a los mosquitos; evitar acumular basura, tirar la basura en bolsas de plástico cerradas.

Fase febril

Los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina. Esta fase febril aguda dura de 2 a 7 días y suele acompañarse de enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias, cefalea y dolor retro-ocular. Pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas menores, como petequias y equimosis en la piel. Los pacientes que mejoran después de que baja la fiebre, se consideran casos de dengue sin signos de alarma.

Problemas que pueden presentarse en la fase febril: deshidratación; la fiebre alta puede asociarse a trastornos neurológicos, y convulsiones en los niños pequeños.

Fase crítica

Cerca de la desaparición de la fiebre, cuando la temperatura desciende a 37,5 grados centígrados o menos y se mantiene por debajo de este nivel, por lo general, en los primeros 3 a 7 días de la enfermedad, puede aumentar la permeabilidad capilar paralelamente con los niveles del hematocrito. Esto marca el comienzo de la fase crítica. Los pacientes que empeoran con la caída de la fiebre y presentan signos de alarma, son casos de dengue con signos de alarma. 

Problemas que pueden presentarse en la fase crítica: choque por la extravasación de plasma; hemorragias graves, compromiso serio de órganos.

Fase de recuperación

Cuando el paciente sobrevive a la fase crítica (la cual no excede las 48 a 72 horas), pasa a la fase de recuperación. Hay una mejoría del estado general, se recupera el apetito, mejoran los síntomas gastrointestinales se estabiliza el estado hemodinámico, y se incrementa la diuresis.

Problemas que pueden presentarse en la fase de recuperación: hipervolemia (si la terapia intravenosa de fluidos ha sido excesiva o se ha extendido en este período).

Clasificación revisada del dengue

La clasificación recomendada por la Organización Mundial de la Salud en el 2009, es la llamada clasificación revisada, la cual surgió a partir de los resultados DENCO, que incluyo casi 2.000 casos confirmados de dengue de ocho países y dos continentes y establece dos formas de la enfermedad dengue y dengue grave.

Diagrama de clasificación revisada del dengue. El llamado dengue con signos de alarma es parte de la forma dengue pero, se le describe aparte por ser de extrema importancia su conocimiento para decidir conductas terapéuticas y hacer prevención -en lo posible- del dengue grave.

• Dengue sin signos de alarma: La enfermedad puede manifestarse como un "síndrome febril inespecífico". La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el paciente, es determinante para sospechar el diagnóstico clínico de dengue.
• Dengue con signos de alarma:  El paciente puede presentar: dolor abdominal intenso y continuo, vómito persistente, acumulación de líquidos, sangrado de mucosas, alteración del estado de conciencia, hepatomegalia y aumento progresivo del hematocrito.
• Dengue grave: Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes: (i) choque por extravasación del plasma, acumulación de líquido con dificultad respiratoria, o ambas; (ii) sangrado profuso que sea considerado clínicamente importante por los médicos tratantes, o (iii) compromiso grave de órganos. hígado: AST o ALT ≥ 1000; SNC: alteración de la conciencia, y que incluye el corazón y otros órganos.

Diagnóstico diferencial

Al hacer el diagnóstico clínico, se debe tener presente que algunas de las manifestaciones clínicas del dengue pueden confundirse con las de otras enfermedades, como, por ejemplo: chikunguña, zika, malaria, rubéola, sarampión, fiebre tifoidea, meningitis, la gripe o influenza, entre otras. Un interrogatorio y examen físico adecuado, además de analizar el contexto epidemiológico local del caso ayudará a establecer un mejor diagnóstico clínico.

Diagnóstico de laboratorio

Es importante destacar que el diagnóstico de la infección por dengue es primordialmente clínico y no es necesaria la confirmación del caso a través de pruebas de laboratorio para el manejo del paciente con sospecha de dengue. La confirmación por pruebas de laboratorio es para fines de la vigilancia epidemiológica. 

La confirmación de la infección por dengue se hace en el laboratorio y depende de la detección del material genético del virus (ARN viral), de alguna proteína del virus (como la proteína NS1), del aislamiento viral o de la determinación de la presencia de algunos anticuerpos específicos contra el virus dengue (DENV) en el suero del paciente. Una muestra sanguínea en la fase aguda de la enfermedad (primeros 5 días desde que aparecen los síntomas) debe ser tomada tan pronto como sea posible. Una muestra sanguínea en la fase de convalecencia podría ser necesaria y debe ser tomada de 2 a 3 semanas después del inicio de los síntomas.

Siendo el dengue una enfermedad cuyo diagnóstico es fundamentalmente clínico, no es necesaria la confirmación por laboratorio de todos los casos. Los recursos del laboratorio deben ser utilizados para confirmar la totalidad de los casos de dengue con signos de alarma y dengue grave, así como todos los fallecidos. Los casos de dengue sin signos de alarma pueden ser confirmados en un nivel porcentual que no rebase la capacidad de respuesta del laboratorio, siendo, por término medio de un 10 a 30 % de todos los casos.

• RT-PCR (reacción de cadena de polimerasa-transcriptasa reversa): Es un método rápido, sensible, simple y reproducible con los adecuados controles. Es usado para detectar el ARN viral en muestras clínicas de humanos, tejido de autopsia y mosquitos. La prueba es altamente sensible, siendo su capacidad para detectar casos positivos cercana al 100%. 
   
• Detección de la proteína viral NS1: Es una prueba altamente sensible que se realiza mediante el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés).
   
• Serología: Consiste en la detección de anticuerpos IgM contra el virus dengue. La técnica recomendada es la ELISA de captura o algunas otras variantes de esta.
   
• Aislamiento viral: En esta categoría se agrupan algunas pruebas con altos niveles de complejidad que ameritan la realización por personal calificado. En general, estas pruebas se realizan en laboratorios de referencia nacionales e internacionales. 
   
• Inmunohistoquímica: Con los métodos de inmunohistoquímica, es posible detectar el antígeno viral en una gran variedad de tejidos. Esto es particularmente útil para la confirmación de infecciones por DENV en tejidos provenientes de pacientes fallecidos. 
   
• Pruebas rápidas: Las pruebas rápidas (inmunocromatográficas) no son recomendadas como parte integrante de los algoritmos de confirmación en los laboratorios.

No existe un medicamento específico para tratar el dengue. La evaluación médica a través de un interrogatorio (anamnesis) y examen físico adecuado hecho por un profesional de la salud es clave para un apropiado manejo de la enfermedad. El reconocimiento de los signos de alarma del dengue es esencial para evitar la progresión a formas graves del dengue.

¿Qué hacer si se tiene síntomas de dengue?

• Consulte a su médico.
• Vigile por la aparición de los signos de alarma. Ante la aparición de cualquier de ellos, acuda de forma inmediata a la unidad de salud más cercana.
• Tome abundantes líquidos para prevenir la deshidratación, de preferencia sales de rehidratación oral.
• No se automedique, no use aspirina, debido a que su efecto puede provocar hemorragias.
• No use antibióticos porque el dengue es producido por un virus y los antibióticos solo atacan a las bacterias.
   

Respecto a la vacuna contra el dengue Dengvaxia CYD-TDV y considerando las condiciones para el uso esta vacuna y la falta de evidencias en algunos aspectos de seguridad y efectividad, el Grupo Técnico Asesor de Inmunizaciones (GTA) de la OPS reitera su recomendación (realizada en julio del 2015) que no se recomienda la introducción aún de la vacuna contra dengue en los programas nacionales de inmunización a nivel de país.

La Estrategia de Gestión Integrada para la Prevención y el Control de las Enfermedades Arbovirales es el mejor modelo de trabajo disponible para abordar el dengue. Los países de las Américas deben continuar las actividades de fortalecimiento de la vigilancia con el fin de mejorar el conocimiento sobre la carga de enfermedad de dengue. Las actividades de vigilancia fortalecidas son altamente importantes en el contexto de brotes de otras enfermedades trasmitidas por vectores, incluyendo Zika y Chikungunya.

Para más información favor consultar el 23 GTA Informe final (2015) y 01 GTA Ad-hoc informe Final (2016).

Respecto a la vacuna contra el dengue desarrollada por Takeda (TAK-003), favor consultar los Aspectos destacados de la XI Reunión ad hoc del Grupo Técnico Asesor (GTA) sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunación de la OPS.