Directora OPS: Salvaguardar el principio de Acceso Universal es un compromiso ético de la OPS

Las tendencias actuales relevantes a las Políticas de Salud en la Región de las Américas, su análisis y desarrollo en el contexto más amplio de las políticas sociales y de los objetivos del desarrollo social de las naciones, analizando la redefinición e integración de las agendas significativas para la salud: la seguridad ciudadana, la economía verde, la justicia social, la filantropía y la diplomacia en salud, son abordadas en conferencia magistral por la directora de la OPS, Dra Mirta Roses en el 7º Congreso Internacional de Salud Pública. 

Políticas de Salud en la Región de las Américas

Evento: 7º Congreso Internacional de Salud Pública.

"Las Políticas Públicas y Los Sistemas de Salud:
Perspectivas de Equidad Sanitaria para las Américas"

[Medellín, Colombia. 3 junio de 2011]

Dra. Mirta Roses
Directora
Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS

Contexto Global y Panorama Regional

Las tendencias relevantes a las políticas de salud continúan moldeando las coyunturas y el futuro en un mundo interdependiente, complejo y en redes, donde las sociedades son más permeables a las influencias externas. Es también un mundo multipolar donde el poder es compartido y los compromisos son plurales.  Igualmente, se redefinen agendas significativas para la salud como aquellas referidas a la seguridad ciudadana, la economía verde, la justicia social, y otras como la filantropía y el poder suave (diplomacia). Las mismas intentan acometer riesgos que ya no son nacionales, sino globales y transversales, como los desbalances macroeconómicos, las desigualdades de acumulación de riquezas y las fallas de la gobernabilidad global, entre otros. Su potencial para afectar nuestra capacidad de respuesta y a su vez amenazar la estabilidad del planeta es inconmensurable.

La Región de las Américas es heterogénea, pero en términos generales es posible afirmar  que el desarrollo social ha sido en general problemático, ya que las necesidades son multidimensionales, existen efectos adversos acumulados y con frecuencia capacidad despareja para lidiar con ellas. No obstante, los movimientos de integración se vigorizan con nuevos agrupamientos de países (ALBA, UNASUR, CELAC), tiende a haber más confianza en los gobiernos y los congresos/parlamentos (Latinbarómetro), y se revitaliza temas como la equidad y la inclusión en las agendas de desarrollo. La centralidad de la salud en las agendas políticas de la Región es palpable, de la misma forma que es la valoración cada vez mayor de los derechos humanos.

La Región exhibe mayor crecimiento económico, un leve deterioro de la pobreza, y un ligero aumento de la indigencia. La concentración del ingreso y la disparidad distributiva han disminuido en la mayoría de los países, y el gasto social como porcentaje del PIB y el gasto público social por habitante ha aumentado. [1]  Por lo menos en siete países (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México, Perú y Uruguay) se espera un crecimiento económico promedio de 5% para el 2011. [2]

En cuanto a los actuales paradigmas de salud, ésta es hoy sinónimo de desarrollo, pero también se concibe salud como determinante, como derecho humano, como bien público global, en el mercado global, como fuerza del mercado, y como elemento esencial para la seguridad humana y gobernanza. Adicionalmente,  en el imaginario colectivo, la salud se reconoce en general como un objetivo altamente valorado, que potencia la inversión, el rendimiento en educación, que afecta positivamente el crecimiento económico y tiene capacidad distributiva. Un pueblo sano es más productivo y gasta menos, y al final, tener mejor salud nos permite cuidar de otros y disfrutar la vida.

La situación de salud de la Región se caracteriza hoy por cambios en los perfiles de salud y retrasos cumulativos, inequidad en o falta de acceso a servicios de salud, lo cual profundiza las inequidades existentes escondidos en los promedios nacionales y cifras agregadas, una distribución insuficiente e inadecuada del gasto público en salud, con altos costos de bolsillo y niveles de gasto  y persisten las amenazas a la salud debido a efectos de la globalización y/o cambio climático y patrones de producción y explotación.

Conceptos preliminares

Las políticas públicas son importantes porque nos afectan a todos e influencian directa o indirectamente todos los aspectos de la vida cotidiana. Sus instrumentos comunican objetivos, principios, estrategias y reglas de decisión utilizadas por la administración y la legislación. Igualmente, las políticas públicas proveen autoridad, incentivos o capacidad para influenciar percepciones, valores y comportamientos institucionales, grupales y/o individuales.

Con respecto a las políticas de salud, más específicamente, éstas afectan el conjunto de instituciones, organizaciones, servicios, financiamiento del sistema de atención de la salud, así como a los pacientes, consumidores, proveedores y fuerza de trabajo en salud. Son críticas a la concreción de los objetivos de desarrollo social de las naciones, modelan el funcionamiento, los atributos y el desempeño del sistema de salud y son primordiales para proteger la población contra enfermedad, discapacidad, mitigar riesgos, reducir inequidad y exclusión.

La política pública opera indirectamente mediante estatutos/leyes y programas, reglas/regulaciones, decisiones operacionales y/o decisiones judiciales. En el caso de salud, las políticas se dirigen a lograr objetivos públicos que pueden relacionarse con el acceso a bienes y/o servicios, al costo, a la calidad y/o a la distribución de los mismos.  Pero además, las políticas públicas (tanto distributivas, regulatorias y/o distributivas, y ya sea en ámbitos nacionales, estatales o locales) utilizan instrumentos con diferentes grados de coerción (desde los instrumentos voluntarios hasta la regulación) ya sea para prohibir comportamientos considerados riesgosos para la sociedad, proteger los que son saludables,  proveer beneficios directos a los ciudadanos para asistirlos.

Políticas sociales y de salud: evolución y tendencias

Durante el siglo pasado y principios de éste, hemos sido testigos a una evolución compleja de las políticas sociales, incluidas las de salud. Esta transformación está puntuada por los servicios de asistencia como caridad para pobres e indigentes y políticas sectoriales incipientes donde el Estado tenía un papel regulador mínimo. Más adelante, el Estado es proveedor, un Estado de bienestar donde la compensación social es universalizada, y crecen los sectores de educación y salud.  Sin embargo, este tipo de estado proveedor se va convirtiendo en un Estado subsidiario-mitigador, y es cuestionado. Para ese entonces, los sistemas de salud comienzan a exhibir segmentación y fragmentación que subsiste hasta ahora. Actualmente, su rol se caracteriza más bien como subsidiario-promotor donde la protección se traduce en asistencia y acceso, pero también en un rol donde la protección es sinónimo de garantía ciudadana.

La progresiva relevancia de las orientaciones supranacionales en relación con las políticas nacionales de salud se evidencia en la expansión de las redes transgubernamentales, la creación de mecanismos de gobernanza transnacional, un mayor involucramiento de las organizaciones no gubernamentales y de las redes de abogacía transnacionales en el diseño de opciones y/o ejecución, así como en la creación de redes de política que buscan soluciones consensuadas a problemas sociales. Un ejemplo claro de política de salud internacional es el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), el que representa una obligación colectiva y consolida la tangibilidad del derecho internacional de salud por medio de los bloques regionales.

• Tendencias: Políticas de Bienestar

Las políticas de bienestar tienden a mantener los pisos de beneficios mínimos aunque se expande la asistencia social focalizada o beneficios contributorios según ingresos.  De acuerdo a algunos estudios, persiste un patrón dual de bienestar, donde se identifica una reducción o seguridad social mínima para el sector formal y beneficios según ingresos para los pobres. A pesar de contar con varios programas progresistas en la Región que tienen enorme potencial para mejorar la equidad, se teme que los mismos sean insuficientes para eliminar la pobreza estructural.  Es más, a pesar de que se registra un mayor gasto social, persisten altos grados de inequidad (ingreso y acceso a servicios) y se mantiene la naturaleza inegalitaria de muchas políticas.

• Tendencias: Políticas de Salud

Durante los últimos veinte años, el área social en las Américas ha experimentado profundos cambios, y pocos países han sido exitosos en fortalecer la institucionalidad de la política social, [3]  es decir, han sido efectivos en la coordinación de las políticas sociales, la aplicación de enfoques de derecho y cuentan con equipos profesionales robustos. En general, se han expandido las funciones del Estado para regular y coordinar, algunos con más éxito que otros. Los objetivos de las políticas sociales se han expandido y sus demarcaciones son más flexibles. Esto ha resultado en una mayor descentralización y gradual delegación de autoridad a agentes no estatales, ampliación de la participación de la sociedad civil en temas de salud, adelantos en los marcos legales y normativos del sistema para productos farmacéuticos, vacunas y tecnologías médicas.  No obstante, y a pesar de importantes avances en la administración pública y en el campo de las políticas públicas, persiste subordinación de la política de salud a otros ámbitos de decisión.

Avances en áreas específicas

• Legislación en Salud

En los últimos cinco años varios países de la Región continuaron revisando sus marcos jurídicos con el fin de instrumentar políticas orientadas a la reestructuración de los sistemas y servicios de salud.  Desde el ámbito constitucional se comienza a considerar las personas con base en roles (como el de paciente) y las dotan de herramientas para validar sus derechos. Otras normas fortalecen a los individuos frente a los sistemas de salud, como el derecho del consumidor (Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Panamá, Paraguay, Perú, Venezuela).  Desde el ámbito del acceso varias constituciones reconocen y/o garantizan el derecho de acceder a bienes y servicios públicos y privados de calidad, reconocen el arbitraje y la mediación, el derecho de tutela, y/o crean la institución del Defensor del Pueblo (la denominación varía en los países). Ejemplos de todos o algunos de estos avances incluyen las constituciones de Argentina, Brasil, Costa Rica, Colombia, Ecuador, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay y Perú.

Entre las normas infra constitucionales aplicables a la atención de controversias entre usuarios y prestadores se encuentran las Cartas de derechos de los pacientes, las que abordan el tema principalmente desde los derechos individuales frente a la atención de salud.  Varios países han emitido normas que ordenan auditorías y evaluaciones de la prestación de servicios y establecen el control social en la gestión de salud (Chile, Ecuador, Republica Dominicana, Costa Rica, Bolivia). Otros lo han hecho en relación a la conducta profesional regulada mediante reglas de conducta médica y códigos de ética (Bolivia, Venezuela). Chile ha emitido normas sobre mediación en salud, y México ha hecho lo propio con normas que establecen otros mecanismos no adversariales  para resolver posibles conflictos entre pacientes y profesionales de salud de manera amigable y de buena fe. 

• Cobertura universal y la integración de servicios

La mayoría de los países ha progresado hacia el logro de la cobertura universal tanto en términos de reformas mayores del sistema (Brasil, Chile, Colombia, El Salvador, México, República Dominicana, Uruguay), como en diversos planes de atención médica y/o seguros (Bahamas, Guatemala, Perú, y/o para grupos específicos (Argentina, Bolivia). También muchos de ellos han diseñado e implementado políticas y programas para mejorar la integración de las redes de servicios de salud con énfasis en la atención primaria de salud (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, México, Nicaragua, Perú, República Dominicana, Trinidad y Tabago, Venezuela).

• Derechos Humanos

El enfoque de derechos humanos para la salud ha cobrado una enorme importancia, y es palpable su influencia en la formulación de políticas de salud. Varios países han incorporado instrumentos ONU/OEA de derechos humanos en sus políticas nacionales (política de envejecimiento de St. Kitts y Nevis, la política nacional de medicamentos de Panamá, las políticas nacionales de salud mental (Belice, El Salvador) y la política nacional de salud del Paraguay. De igual forma, algunos países han incorporado estos instrumentos a sus legislaciones nacionales como por ejemplo, la legislación federal de Argentina sobre salud mental (2010), la legislación sobre discapacidad de Chile (2009) y la legislación nacional sobre inmunizaciones de Guatemala (2007).

• Salud Mental

A partir de la Declaración de Caracas (1990) se han mejorado y difundido los estándares globales y regionales relacionados con legislación y protección de los derechos humanos, lo que ha influenciado modificaciones positivas en la restructuración de los servicios de salud mental, evolucionando del viejo modelo hospitalario (manicomial o asilar) hacia un nuevo modelo de salud mental comunitario vinculado a la APS. La adopción por el Consejo Directivo de la OPS (septiembre 2009) de una Estrategia y Plan de Acción Regional en Salud Mental marca la línea estratégica y operativa en los próximos 10 años, y que crea un plan de trabajo dirigido a la formulación y/o fortalecimiento de políticas, planes y legislaciones nacionales en salud mental. [4]

Salud Ocupacional y Seguridad (2010)[5]

Los países de la región han venido formulando e implementando políticas relacionadas con la salud ocupacional y la seguridad por muchos años. Algunos ejemplos recientes incluyen los siguientes. Perú ha definido norma, reglamento, manual y guía técnica para su Plan Nacional de Prevención del VHB, VIH y la TB por riesgo Ocupacional en los Trabajadores de Salud 2010-2015, así como formulado una política y plan nacional de Prevención de Erradicación de la Silicosis al 2030. Trinidad y Tabago aprobó una política preliminar sobre salud ocupacional y seguridad en el sector salud.  En el 2010, Costa Rica aprobó directrices para el abordaje y la prevención del VIH/SIDA en el mundo del trabajo, y Brasil ha implementado la ley federal para regular la exposición a sangre en los lugares de trabajo.

• Igualdad de Género

Según el último Informe Anual del Observatorio de Igualdad de Género [6], las respuestas de los gobiernos frente a las desigualdades y la legislación relacionadas con la autonomía física de las mujeres ha mejorado. Esto incluye la aprobación de leyes en el campo de la salud sexual y reproductiva, nueva legislación en materia de violencia machista en algunos países y leyes que tipifican el feminicidio. En términos de la autonomía política, seis mujeres han sido elegidas presidentes y la Región exhibe el promedio más alto del mundo en representación parlamentaria (24,4 % vs. 21,9 % en Europa).  No obstante, el mismo informe indica que "Falta mucho por hacer", "los retos superan las conquistas" como por ejemplo abordar el aumento de la maternidad adolescente, la incidencia elevada de la mortalidad materna y la iincipiente paridad en gabinetes. [7]

• Diversidad

De dieciséis países analizados, diez cuentan con una política nacional sobre pueblos indígenas (Bolivia, Brasil, Chile, Costa Rica, Ecuador, México, Nicaragua, Panamá, Perú, Rep. Bolivariana de Venezuela), dos están en proceso de diseñarla (Argentina, Colombia), dos reportan no tener una política específica pero utilizan un enfoque intercultural transversal en la política de salud nacional. (Guatemala, Honduras). Dos países no reportan tener políticas o enfoques en relación a la salud de los pueblos indígenas (El Salvador, Paraguay). Catorce países ejecutan programas especiales de pueblos indígenas, tres con programas de medicina tradicional, cuatro forman recursos en esta área, diez tienen acciones con enfoque intercultural, mientras que otros ocho mantienen programas relacionados. [8]

La Declaración de política regional Compromiso para la Salud Sexual y Reproductiva con énfasis en la Planificación Familiar compromete a los signatarios a abordar la planificación de la familia y la salud reproductiva como un derecho de todas las personas, incluso las poblaciones vulnerables.  Por su parte los Ministros de Salud y Educación de América Latina (Primera Reunión de los Ministros de Salud y Educación para Detener el VIH y las ITS) en la Ciudad de México (2008) se comprometieron a trabajar con las ramas del ejecutivo y legislativo de sus gobiernos para garantizar un marco legal apropiado y un presupuesto necesario para la implementación de la educación integral sobre la sexualidad y la promoción de la salud sexual.

• Políticas de Control del Consumo del Tabaco

El Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) es un instrumento jurídico regido por el derecho internacional y obligatorio para los países firmantes y para aquellos que lo ratifican. Según el Smokefree Parnership, las Américas "siguen a la cabeza del avance mundial." Algunos países han avanzado mucho (Brasil,  Canadá, Estados Unidos, Panamá y Uruguay) con legislaciones que prohíben fumar en espacios públicos y difunden mensajes sobre los efectos nocivos del tabaco.  Catorce países han aprobado leyes que obligan a advertir los riesgos para la salud en los  paquetes de tabaco, ocho garantizaron espacios libres de humo y dos incrementaron la publicidad sobre los efectos nocivos del tabaquismo.  Legislación nacional restrictiva para ambientes libres de humo de tabaco que no permiten áreas designadas para fumar ha entrado en vigor en el 2010 en Barbados, Paraguay, Perú, Trinidad y Tobago, En el 2009 en Colombia y Guatemala, en Panamá en el 2008 y en Uruguay en el 2006.

• Enfermedades Crónicas No-transmisibles

Las enfermedades crónicas no-transmisibles están capturando la atención del mundo, y de nuestra región en particular. Sin embargo, una reciente encuesta de capacidad en la Región llevada a cabo por la OPS muestra que menos del 70% de los países que respondieron reportan tener una política o programa para atender a este grupo de enfermedades, y solo 65% dice contar con una política o estrategia para el control del cáncer.

• Seguridad Vial

Algo similar sucede con el tema de la seguridad vial y el control del consumo de alcohol y drogas. Prácticamente el 95% de los países dice contar con una ley sobre el consumo de alcohol y conducción, pero el consenso de informantes en general muestra un muy bajo puntaje con respecto a su percepción con respecto al grado de efectividad de la aplicación de esta legislación. Algo similar sucede con las leyes sobre el uso de cinturones de seguridad, aunque el puntaje promedio de los informantes con respecto al grado de efectividad de la aplicación de las leyes es algo más alto. [9]

Los países han avanzado mucho en este campo y se han aprobado políticas subregionales tanto para Centroamérica y República Dominicana, como para los países miembros de CARICOM y de la Región andina, que a su vez han aprobado políticas de evaluación de tecnologías sanitarias. Varios países han aprobado o están en el proceso de aprobar políticas farmacéuticas (Barbados, Brasil, Colombia, El Salvador, Panamá y República Dominicana).

• Inmunizaciones [10]

En las Américas, se han aprobado leyes para proveer vacunación gratis y accesible a todos con prioridad para llegar a poblaciones vulnerables en lugares de difícil acceso, y en quince países la vacunación es gratuita. Diez países hacen responsables a los padres legalmente sobre la vacunación obligatoria de los niños en edad escolar (Islas Vírgenes Británicas, Chile, Grenada, Honduras, Jamaica, Paraguay, St. Christopher y Nevis, St. Vincent & las Granadinas y Surinam).  Se han creado fondos nacionales de vacunación (El Salvador, Costa Rica), identificado roles y responsabilidades de las agencias gubernamentales (Panamá, Paraguay) y se ha hecho mención explícita del mecanismo de compra apropiado (Fondo Rotatorio de la Región de las Américas (Costa Rica, El Salvador, Panamá)

Calidad y desempeño de las políticas públicas

La capacidad nacional para formular, implementar, vigilar y monitorear políticas públicas en la Región, así como la calidad de las políticas es desigual. Un estudio reciente  señala algunos atributos inherentes a la calidad de las políticas públicas, como la estabilidad, la adaptabilidad, su coherencia y coordinación, la calidad de la implementación, la orientación hacia el interés público y la eficiencia. Según este estudio, las políticas públicas de buena calidad se asocian a la capacidad legislativa nacional (Congresos con capacidad para formular políticas que atiendan el interés del bien común), partidos políticos institucionalizados y programáticos, burocracias técnicamente sólidas, y poderes judiciales independientes.  Es decir, existen una serie de elementos externos al sector salud que ejercen un peso enorme en la calidad de las políticas y por ende sus resultados. Y debemos prestarle más atención.

En cuanto al desempeño de las políticas públicas, el mismo está influenciado entre otros, por factores tales como la calidad del proceso político y mecanismos de participación ciudadana; condiciones estructurales iniciales desfavorecedoras, la capacidad del gobierno para definir, implementar y sostener políticas; problemas en la implementación, en hacer cumplir las leyes y reglas, dificultades en la supervisión, debilidades en los sistemas de recolección de datos, y finalmente, a menudo los planes / programas mediante los cuales se ejecuta la política no son lo suficientemente robustos.

Estrategias para mejorar la calidad de las políticas

Si bien es cierto que no hay recetas, se sugieren algunas estrategias para mejorar la calidad de las políticas y sobre todo sus resultados en la salud de la población.

1. Salud en Todas las Políticas (STP): considera salud como un criterio para la toma de decisiones en todos los sectores. Estos, a su vez se responsabilizan por las consecuencias de sus decisiones en la salud de la población y el ambiente. Sus componentes incluyen:  un enfoque de todo el gobierno y de salud, definición de políticas sectoriales y objetivos, establecimiento de metas trans-sectoriales, y valoración del impacto de planes y programas sobre la salud y la equidad.

2. Aplicar el lente de los determinantes sociales:  requiere considerar las condiciones sociales y su impacto en la exposición, vulnerabilidad y consecuencias diferenciales para planificar e implementar políticas de salud y actuar no solo para elevar el nivel promedio sino también para reducir las inequidades mediante políticas que incorporen acciones sobre los determinantes asociados a los mismos.

3. Avanzar hacia políticas sociales más coordinadas, cooperativas, coherentes y dúctiles: hacer que las políticas sectoriales o individuales sean mutualmente consistentes y robustas; involucrar organizaciones para su mutuo beneficio; promover políticas sinérgicas y facilitar el trabajo conjunto hacia objetivos compartidos; y aumentar la capacidad de las políticas para responder a cambios y de adaptarse a condiciones anticipadas y no anticipadas.

4. Mejorar la capacidad nacional  para estructurar, coordinar, y proveer análisis oportuno para la toma de decisiones; desarrollar autoridad para implementar, habilidad para tomar decisiones y asegurar el cumplimiento de las reglas; y tener habilidad para entregar bienes y servicios eficazmente y con calidad (eficiencia operativa).

Innovaciones en la agenda global

Una serie de innovaciones actuales en la agenda global contribuyen y son complementarias a mejorar la calidad de las políticas, los procesos y sus resultados.  A continuación se mencionan algunos significativos.

Enfoque de derechos utilizado  como marco integrador de normas, principios, estándares y metas del sistema internacional de derechos humanos en los procesos y actividades del desarrollo. El disfrute de los derechos en salud es indispensable para el ejercicio de otros derechos humanos, y a su vez contribuye al disfrute de la salud y el bienestar.

Empuje para lograr la protección social universal (OIT/OMS) promueve la creación de un "piso de protección social" que se traducirá como un conjunto de garantías que podrían asegurar el acceso universal a los servicios médicos esenciales, seguridad de ingresos o de sustento.

"La Hora de la Igualdad" (CEPAL) Considera la intersección de la igualdad de derechos, la democracia y el acceso de todos a la salud, la educación otros servicios básicos. Necesidad de buscar sinergias entre la igualdad social y el dinamismo económico para lograr equidad y progreso en el desarrollo humano.

Búsqueda de indicadores de calidad de vida más representativos: La Comisión sobre la Medición del Desempeño Económico y el Progreso Social (CMEPSP) (2008) responde a preocupaciones con respecto a las limitaciones de las mediciones económicas para reflejar el progreso social, el bienestar, la sostenibilidad social o la identificación de privaciones personales o familiares.

Para concluir, los avances son reales pero hay todavía mucho por hacer.  Sin embargo, la creciente complejidad y naturaleza "perversa" de los problemas públicos de salud requieren que modifiquemos nuestros modelos mentales y abandonemos la racionalidad cartesiana.  En este sentido, el abordaje de nuevas formas de gobernanza — tema que trasciende al sector salud — ya no es una elección, si esperamos lograr las metas definidas.

" Nuestro compromiso ético sigue en pié y el principio del acceso universal debe ser salvaguardado, juntamente con la atención a las exigencias asociadas a los cambios en los perfiles de salud y la acumulación de desventajas, así como aquellas relacionadas a los procesos de globalización, los patrones de producción y consumo y el cambio climático.  "

Mirta Roses

Para más información, contactar, Oficina de la Dirección, Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS)