Resistencia a los antimicrobianos

Están surgiendo y extendiéndose nuevos mecanismos de resistencia en todo el mundo, amenazando nuestra capacidad para tratar enfermedades infecciosas comunes, lo que resulta en enfermedades prolongadas, discapacidad y muerte. Sin antimicrobianos efectivos para la prevención y el tratamiento de infecciones, los procedimientos médicos como el trasplante de órganos, la quimioterapia contra el cáncer, el control de la diabetes y la cirugía mayor (por ejemplo, cesáreas o reemplazos de cadera) se convierten en un riesgo muy alto. 

La resistencia a los antimicrobianos aumenta el costo de la atención médica con estadías más prolongadas en los hospitales y se requieren cuidados más intensivos. Está poniendo en riesgo los logros de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y pone en peligro el logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible.

Las resistencias impactan en el tratamiento de las infecciones adquiridas en la comunidad; como ejemplo, las infecciones urinarias por Escherichia coli o las infecciones respiratorias por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae pueden no responder a los antibióticos empleados de rutina y requieren la utilización de tratamientos más complejos y de mayor costo.

Los patógenos multirresistentes son responsables de un aumento en la morbi mortalidad de los pacientes ingresados en los hospitales, y ocasionan gran aumento en los costos de salud por la prescripción de medicamentos más caros y la prolongada estancia hospitalaria. Estas infecciones hospitalarias afectan a los pacientes más frágiles, en las unidades de cuidados intensivos, oncología, neonatología, donde suelen ocasionar una alta mortalidad.

La resistencia a los antimicrobianos ocurre naturalmente con el tiempo, generalmente a través de cambios genéticos. Sin embargo, el mal uso y el uso excesivo de antimicrobianos está acelerando este proceso. En muchos lugares, los antibióticos se usan en exceso y mal en personas y animales, y a menudo se administran sin supervisión profesional. Los ejemplos de mal uso incluyen cuando son tomados por personas con infecciones virales como resfriados y gripe, y cuando se administran como promotores del crecimiento en animales o se usan para prevenir enfermedades en animales sanos.

Los microbios resistentes a los antimicrobianos se encuentran en personas, animales, alimentos y el medio ambiente (en el agua, el suelo y el aire). Se pueden propagar entre personas y animales, incluso a partir de alimentos de origen animal, y de persona a persona. El control deficiente de la infección, las condiciones sanitarias inadecuadas y la manipulación inadecuada de los alimentos fomentan la propagación de la resistencia a los antimicrobianos.

Las acciones principales para contribuir a la contención de la resistencia a los antimicrobianos son la prescripción adecuada, la educación comunitaria, la vigilancia de la resistencia y de las infecciones asociadas a la atención en salud, y el cumplimiento de la legislación sobre uso y dispensación de antimicrobianos.

Según las estimaciones de la OMS, en 2014 hubo unos 480.000 nuevos casos de tuberculosis multirresistente (TB-MR), es decir resistente a los dos antituberculosos más potentes, y solo se detectaron y notificaron aproximadamente un 25% de ellos (123.000). La TB-MR requiere tratamientos mucho más prolongados y menos eficaces, en comparación con la tuberculosis no resistente. En 2014, solo la mitad de los casos mundiales de TB-MR fueron tratados con éxito. Se calcula que en 2014 un 3,3% de los casos de tuberculosis fueron multirresistentes. La cifra se eleva al 20% en casos ya tratados con anterioridad.

En 105 países se ha identificado la existencia de tuberculosis ultrarresistente, es decir, resistente al menos a cuatro de los principales fármacos antituberculosos. La cifra estimada de casos de TB-MR que son ultrarresistentes es del 9,7%.

La resistencia a los antibióticos afecta a todos los países. Los pacientes con infecciones causadas por bacterias farmacorresistentes corren mayor riesgo de tener peores resultados clínicos y morir. Además, consumen más recursos sanitarios que los infectados por cepas no resistentes de las mismas bacterias.

La resistencia de Klebsiella pneumoniae (una bacteria intestinal común que puede causar infecciones potencialmente mortales) al tratamiento utilizado como último recurso (los antibióticos carbapenémicos) se ha propagado a todas las regiones del mundo. K. pneumoniae es una importante causa de infecciones nosocomiales, como la neumonía, la sepsis o las infecciones de los recién nacidos y los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. Debido a la resistencia, en algunos países los antibióticos carbapenémicos ya no son eficaces en más de la mitad de los pacientes con infecciones por K. pneumoniae.

La resistencia de Escherichia coli a una de las clases de medicamentos más utilizadas en el tratamiento de las infecciones urinarias (las fluoroquinolonas) está muy generalizada. En muchas partes del mundo hay países en los que este tratamiento es ineficaz en más de la mitad de los pacientes. Al menos 10 países (Australia, Austria, Canadá, Eslovenia, Francia, Japón, Noruega, Sudáfrica, Suecia y Reino Unido) han confirmado casos en los que ha fracasado el tratamiento de la gonorrea con el último recurso frente a esta enfermedad: las cefalosporinas de tercera generación.

Para hacer frente a la aparición de resistencia, la OMS ha actualizado recientemente las directrices sobre el tratamiento de la gonorrea.

Las nuevas directrices ya no recomiendan las quinolonas (una clase de antibióticos) debido a la generalización de una gran resistencia a ellas. Asimismo se han actualizado las directrices sobre el tratamiento de la clamidiasis y la sífilis. La resistencia a los fármacos de primera línea para el tratamiento de las infecciones por Staphlylococcus aureus (causa frecuente de infecciones graves en los centros sanitarios y en la comunidad) es generalizada. Se calcula que los pacientes con infecciones por S. aureus resistente a la meticilina tienen una probabilidad de morir un 64% mayor que los pacientes con infecciones no resistentes.

La colistina es el último recurso para el tratamiento de infecciones potencialmente mortales por enterobacteriáceas resistentes a los antibióticos carbapenémicos. Recientemente se ha detectado resistencia a la colistina en varios países y regiones, y ello hace que las infecciones por estas bacterias dejen de ser tratables.

Hasta julio de 2016 se había confirmado la resistencia al tratamiento de primera línea contra la malaria por Plasmodium falciparum (tratamientos combinados basados en la artemisinina: TCA) en cinco países de la subregión del Gran Mekong (Camboya, Myanmar, República Popular Democrática Lao, Tailandia y Viet Nam). En la mayoría de los lugares los pacientes con infecciones resistentes a la artemisinina se recuperan totalmente cuando reciben un TCA que contenga otro fármaco eficaz.

No obstante, en la frontera entre Camboya y Tailandia, P. falciparum se ha vuelto resistente a casi todos los antipalúdicos, lo cual dificulta enormemente el tratamiento y requiere una estrecha vigilancia. Hay un verdadero riesgo de que la multirresistencia aparezca pronto en otras zonas de la subregión. La propagación de cepas resistentes a otras partes del mundo podría suponer un gran reto para la salud pública y poner en peligro los avances recientes en el control de la malaria.

Los cinco países mencionados y China han avalado la Estrategia OMS para la eliminación de la malaria en la subregión del Gran Mekong.

Se calcula que en 2010 el 7% de las personas que iniciaron un tratamiento antirretrovírico (TAR) en los países en desarrollo tenían VIH farmacorresistente. En los países desarrollados la cifra era del 10-20%. Recientemente, algunos países han comunicado tasas de resistencia del 15% o más en quienes comienzan el tratamiento contra el VIH, y de hasta un 40% en quienes lo reinician. Es urgente que se preste atención a este problema. El aumento de la resistencia tiene importantes repercusiones económicas, dado que los fármacos de segunda y tercera línea son, respectivamente, 3 y 18 veces más caros que los de primera línea.

Desde septiembre de 2015, la OMS recomienda que todos los pacientes con VIH sean tratados con antirretrovíricos. Se prevé que el aumento del uso de estos fármacos aumente la resistencia a ellos en todas las regiones del mundo. Para mantener la eficacia a largo plazo de los TAR de primera línea es esencial que se siga vigilando la resistencia y se reduzca al mínimo su aparición y propagación. En consulta con los países, los asociados y otros interesados, la OMS está elaborando un nuevo Plan de acción mundial sobre la farmacorresistencia del VIH (2017-2021).

Los antivíricos son importantes para el tratamiento de la gripe epidémica y pandémica.

En la actualidad, prácticamente todos los virus de la gripe A circulantes en el ser humano son resistentes a los inhibidores M2 (amantadina y rimantadina). En cambio, la frecuencia de la resistencia al oseltamivir, un inhibidor de la neuraminidasa, sigue siendo baja (1-2%). La sensibilidad a los antivíricos es vigilada constantemente por el Sistema Mundial OMS de Vigilancia y Respuesta a la Gripe.