CONSULTA
| 8 Abr 2019 |
Autor: Celina Nava Cuatecontzi
Institución: Secretaría de Salud
Cargo / Puesto: Responsable del SEED
País: México
Cómo codifico traumatismo o perforación de víscera hueca o víscera maciza.
RESPUESTA DEFINITIVA GRUPO COLEGIADO
16 Abr 2019
Estimada Celina antes de responder a su consulta, veremos algunos puntos:
Perforación: Lesión que rompe la pared de una víscera hueca, derramando su contenido al exterior (perforación de la vesícula, el estómago, el intestino).
Perforación: Es un orificio que se desarrolla a través de la pared de un órgano del cuerpo. Este problema puede presentarse en el esófago, el estómago, el intestino delgado, el intestino grueso, el recto o la vesícula biliar.
De acuerdo a las definiciones anteriores, la etiología de la perforación puede ser variada (traumática o no traumática). En el siguiente cuadro podemos observar las áreas afectadas según su localización y las causas de perforación visceral.1
Traumatismo: Lesión o daño de los tejidos orgánicos o de los huesos producido por algún tipo de violencia externa, como un golpe, una torcedura u otra circunstancia
Víscera sólida (vísceras macizas o parenquimatosas): Son las vísceras que presentan dos partes bien diferenciadas en su constitución anatómica: el estroma (tejido de sostén, que representa el armazón intersticial) y el parénquima (tejido funcional o tejido noble de la víscera que le dota el tipo de función) y está formado también por la cápsula envolvente que la protege.
Víscera hueca (vísceras huecas, membranosas o canaliculares): Son las vísceras que presentan morfología de saco hueco y que está tapizada por una serie de capas estructurales o túnicas.
Las lesiones viscerales pueden ser:2
• De las vísceras sólidas (hígado, bazo, páncreas y riñón)
• De las vísceras huecas (estómago, intestino delgado, colon, vías biliares y vejiga)
• De otras estructuras (epiplón, mesos, vasos sanguíneos)
• Combinadas de los distintos grupos anteriores
Las vísceras sólidas son las que más fácilmente se lesionan, por la friabilidad de sus parénquimas y el volumen que tienen. Cada víscera tiene un comportamiento diferente cuando se lesiona.
Ahora bien, respecto al código a asignar a los términos diagnósticos: Traumatismo o perforación de víscera hueca y Traumatismo o perforación de víscera sólida; le comentamos que no existe un código específico para cada uno de estos términos.
En el Índice Alfabético (Vol. 3) de la CIE-10, lo que encontramos es: traumatismo de víscera (abdominal) múltiple, con el código: S36.7. Así como traumatismo de órgano intraabdominal con el código S36.8.
Traumatismo
- órgano
– – intraabdominal(es) NCOP S36.8
…
…
- víscera (abdominal) múltiple S36.7
- - torácica NCOP S27.7
Podemos ver que en los modificadores no esenciales está contemplado el abdomen; es decir, si el médico no especifica la zona afectada, la CIE-10 la manda a traumatismo abdominal; a menos que especifique que fue una víscera torácica, ofrece un código diferente (S27.7).
Cuando verificamos en la Lista Tabular (Vol. 1) de la CIE-10, encontramos:
S36.7 Traumatismo de múltiples órganos intraabdominales
S36.8 Traumatismos de otros órganos intraabdominales
Sin embargo; partiendo de que en el diagnóstico no se especifica ninguna víscera dañada, ni que el traumatismo afecte a múltiples órganos, el código adecuado para:
• Traumatismo o perforación de víscera hueca o víscera maciza, sería: S36.9.
Es importante mencionar que con base en la clasificación de las lesiones viscerales señalada anteriormente; existen códigos específicos para cada zona anatómica, siempre y cuando ésta información venga informada en el diagnóstico; también podemos disponer de un código para aquellos problemas derivados de una perforación (no traumáticos) y los que se originan por un traumatismo:
Vísceras sólidas:
• Hígado (S36.1)
• Bazo: No traumático (D73.5), traumático (S36.0)
• Páncreas: No traumático (K86.8), traumático (S36.2)
• Riñón: No traumático (N28.8), traumático (S37.0)
Vísceras huecas:
• Estómago: No traumático (espontáneo) (K31.8), traumático (S36.3)
• Intestino delgado: No traumático (K63.1), traumático (S36.9)
• Duodeno: Traumático (S36.4)
• Yeyuno: No traumático (K63.1), traumático (S36.4)
• Íleon: No traumático (K63.1), traumático (S36.4)
• Colon: No traumático (K63.1), traumático (S36.5)
• Recto: No traumático (K63.1), traumático (S36.6)
• Tubo digestivo: Traumático (S36.9)
• Vesícula biliar: Traumático (S36.1)
• Vejiga: (espontáneo) (no traumático) (N32.4), traumático (S37.2)
Como el código S36.9 se localiza en el Capítulo XIX: Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas externas (S00–T98), está sujeto a doble codificación; por lo que, procede agregarle el siguiente código de causa externa: X59.9 (Exposición a factores no especificados que causan otras lesiones y las no especificadas).
Podemos concluir entonces que:
• El código a asignar a traumatismo de víscera sólida o hueca: S36.9 (X59.9).
• El código de causa externa es: X59.9, porque no se dispone de información relacionada con las causas que originaron al traumatismo.
• Si se tiene la información de las causas o eventos que originaron al traumatismo, el código será diferente de X59.9.
• El código S36.9 no permite diferenciar el tipo de víscera afectada (sólida o hueca).
• Existen códigos específicos para la víscera afectada, siempre y cuando se cuente con la información de la zona u órgano afectado.
• El médico debe indicar si la perforación fue debida a un traumatismo o por otras causas (no traumáticas).
• El médico debe indicar los órganos (vísceras) dañadas para asignar el código específico.
• Es importante informar al médico sobre la CIE-10, y la necesidad de que sea específico en el registro de los diagnósticos. Esto permitirá a su vez contar con información específica que sirva de apoyo en la investigación médica y en la toma de decisiones.
Saludos cordiales
Amanda Navarro, Adriana Orellano, Moderadoras, Grupo Colegiado.
1 Nieves Sánchez C. Perforación visceral. Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España. Consultado en: http://www.indogastroformacion.es/cms2/media/documents/Cap%2023%20Perforación%20visceral.pdf
2 Álvarez Cambras, R. Traumatología Tomo I. Tratado de cirugía ortopédica y traumatológica. Colaboración: Luís Enrique González Frómeta. Editorial Pueblo y Educación 1985. Consultado en: https://www.ecured.cu/Lesiones_Traumáticas_del_Abdomen