Si una enfermedad crónica no transmisible se detecta oportunamente, se puede manejar con una atención regular con apoyo en el primer nivel de atención, junto con el autocuidado y adopción de estilos de vida saludables.
Historia basada en la experiencia y documentación del Ministerio de Salud Pública y Bienestar del Paraguay, una evaluación cualitativa de los resultados de una iniciativa para mejorar el manejo de personas con enfermedades no transmisibles (ENT) según los participantes del personal de salud y una entrevista con la Dra. Gilda Benítez, Directora de la Dirección de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social de Paraguay realizada 03-30-2021.1
Dra. Gilda Benítez
. . .
En Paraguay, como en otros países, existe hoy una doble carga de enfermedades: las ENT aumentan, pero las enfermedades transmisibles siguen teniendo un peso importante, sobre todo en momentos de brotes y pandemias como esta pandemia de la COVID-19. Según los datos del Ministerio de Salud en los últimos 10 años en la población adulta, la prevalencia de diabetes ha aumentado en 6.5% a 9.7, la hipertensión arterial de 35% a 45% y el sobrepeso de 36% a 57%. Las enfermedades no transmisibles ocupan las 4 primeras causas de mortalidad desde hace varios años, y constituyeron el 45% de las muertes prematuras en el año 2016. Según los datos del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, el sobrepeso y la obesidad ha aumentado 57%, solo el 16% de la población consume el número recomendado de frutas y verduras y 75% de la población no realiza suficiente actividad física y el consumo de tabaco ha aumentado un 14 %, todos ellos factores de riesgo comunes para las ENT.
Para enfrentar esta realidad, desde 2015 el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, con el apoyo de OPS y la WDF, lleva a cabo una iniciativa para mejorar el diagnóstico, tratamiento, y cuidado de las personas con ENT en la atención primaria de salud, empezando en 3 Regiones Sanitarias aplicando un modelo innovador de cuidados crónicos en el primer nivel de atención, llamado Modelo de Cuidados Crónicos (MCC)2. Este modelo busca superar la tradicional forma de atención a enfermedades agudas, y se centra en el paciente, con una atención planificada, un equipo de salud proactivo y un paciente activo, informado e involucrado. Esto permite abordar las características de las enfermedades crónicas: silenciosas, asintomáticas, de larga evolución, postergando un diagnóstico temprano, y con dificultades para el tratamiento y seguimiento del paciente pues su manejo requiere la participación activa del mismo y de sus familiares.
El MCC tiene seis componentes articulados entre sí a nivel del sistema de salud: 1) organización de los servicios de atención de salud, 2) diseño de la entrega de servicios de salud, 3) apoyo a la toma de decisiones, 4) sistemas de información clínica, 5) apoyo al autocuidado y 6) recursos y políticas comunitarias.
¿Cómo se implementó el MCC en las Unidades de Salud Familiar?
La primera etapa consistió en la evaluación de las necesidades para el manejo de las personas con ENT y un diagnóstico inicial de la infraestructura física del servicio de salud y su equipamiento, de sus recursos humanos, iniciándose la organización del equipo de trabajo local y la definición de las carteras de servicios de acuerdo con el nivel, junto con capacitaciones según plan y del sistema de referencia y contrarreferencia y un primer contacto con la comunidad para identificar probables líderes comunitarios. En una segunda etapa, se continuó la capacitación del personal en patologías crónicas, según las guías y protocolos estándares en Paraguay y otras áreas como consejería y autocuidado, informática, trabajo en equipo, trabajo comunitario; se implementó una ficha única digital para la atención de las ENT para permitir el seguimiento su seguimiento y para evaluar los resultados del programa de ENT, y se capacitó a líderes comunitarios delineando asimismo tareas específicas en la promoción de la salud, detección oportuna de ENT y el auto cuidado.
¿Cómo se ponen en funcionamiento y se llevan a la práctica los distintos componentes del MCC en las Unidades de Salud Familiar?
Cada componente tiene sus propias especificidades metodológicas y requerimientos de implementación:
Componente Diseño de la entrega de servicios de salud
Definición de una cartera de servicios en una población definida según nivel de complejidad, con acciones delimitadas, así como los momentos o circunstancias en las cuales se deberá referir al paciente a un nivel superior.
Diseño del sistema de atención: cartera de servicios
Atención primaria: servicios asistenciales y preventivos, incluyendo el diagnóstico y tratamiento de los principales ENT y prevención de los factores de riesgo: alimentación no saludable, inactividad física, tabaquismo y uso nocivo del alcohol. Equipo: al menos un médico capacitado en el manejo de ENT y uno o más enfermera/os y uno o más educadores.
Atención secundaria: dirigida a pacientes con manejo complejo de las ENT o con complicaciones crónicas, o que necesiten estudios especializados.
Atención terciaria: dirigido a pacientes de mayor complejidad, o con comorbilidad, o complicación aguda o crónica severa. Gestión de enfermedad: autogestión y cuidados profesionales de diferentes especialidades, con acceso a métodos diagnósticos más complejos.
Voces de los equipos de salud:
“El modelo me ayudó a valorizar la atención primaria, a entender que si hay mejora en la capacidad resolutiva yo voy a mejorar la calidad de atención en el tercer nivel, porque lógicamente le voy a poder dar más tiempo a mis pacientes más complejos y los pacientes menos complejos van a poder ser atendidos mejor en su unidad de salud de la familia”
“Mejora su capacidad resolutiva, en un segundo nivel cuando tengamos así bien articulado porque también van a tener, van a tener clasificado lo que le corresponde resolver en ese nivel, y en un tercer nivel que es tan importante disminuye la presión asistencial y mejora la calidad de los pacientes; a ese paciente que ya infartó vas tener tiempo en poder conseguirle su cateterismo, en ver los otros estudios que necesita, porque son pacientes más complejos que requieren más”
Componente apoyo a la toma de decisiones
Es importante que los profesionales incorporen los protocolos, guías y manuales en su práctica diaria, así como comunicar e incorporar a los especialistas. Para esto, se realizan capacitaciones, reuniones conjuntas entre el personal del primer nivel de atención y los especialistas, así como el uso del sistema de referencia y contrarreferencia para la localización del paciente en la red asistencial.
Apoyo a la toma de decisiones: herramientas
• Protocolos para cada patología
• Guías basadas en la evidencia
• Manuales de manejo de las ECNT.
• Integración de especialistas a través de interconsultas.
Voces de los equipos de salud:
“antes teníamos un enorme tabú con el tema de lo que eran las insulinas, tenía mucho temor a lo que era la utilización de las insulinas, yo siempre utilice porque estoy cerca y tenía luego muchos pacientes que… eh diabéticos y con insulina, pero había compañeros que tenían eh miedo de dosificar de…de ir dosificando o viendo cómo subir o bajar la injerencia insulina, actualmente la mayoría gracias a las capacitaciones ya desapareció este temor”
Componente sistema de información clínico
Un sistema de información debe asegurar el acceso inmediato a datos de los pacientes individuales, así como a la población a quienes se ofrecen los servicios de salud, permitiendo conocer sus necesidades, evaluar respuestas al tratamiento y planificar consultas. El sistema puede ser utilizado por los miembros del equipo para organizar la atención, enviar recordatorios a los pacientes, dirigir el curso del tratamiento, anticipar problemas, verificar los cambios, coordinar las acciones que se llevan en el paciente y para monitorear el desempeño del establecimiento de salud.
Sistema de información: herramientas
• Ficha única digital del paciente para homogeneizar lenguaje en la red de atención
• Indicadores estándares para medir el desempeño del establecimiento de salud
• Pasaporte de Cuidados Crónicos o Mi Agenda de Salud para el paciente en todos los niveles de atención.
Voces de los equipos de salud:
“La organización de los sistemas de información clínica fue lo que avanzamos bastante, con relación con el cuadernito, el score, el manejo de pacientes”
“El cuadernito (ficha única digital)para que cuando van a otros servicios sepan ese seguimiento que no se corte porque hay muchas veces que ellos no saben qué remedio toman (…) nos sirvió para darle seguimiento a nuestros pacientes verdad, de donde vienen, si hacen bien su tratamiento o no verdad, y también le sirve de guía al programa para diabetes en el hospital, porque cuando se descompensa y cuando la unidad está cerrada solamente acá en el servicio verdad de referencia entonces con su cuadernito ya saben que toma, si sigue bien, si es regular o irregular…”
Componente Apoyo al automanejo y el autocontrol
Las ENT requieren de un paciente activo en su automanejo y autocontrol. Para esto, se debe proveer información sobre la enfermedad, promover las habilidades de autocontrol y de comunicación del paciente que incluyen establecer las propias metas, medición, planificación, solución de problemas y seguimiento de las acciones.
Apoyo al automanejo
• Educación al paciente y a su familia para su automanejo
• Grupos de apoyo para erradicar el tabaquismo y el consumo nocivo de alcohol
• Pasaporte de cuidados crónicos: Mi agenda de salud, para el uso del paciente
Voces de los equipos de salud:
“.. los clubes, logré un grupo de chamameceros, verdad, son personas de tercera edad de ambos sexos que se reúnen a bailar chamamé (…) otro grupo que realiza caminatas porque no le gusta bailar o porque le queda mejor o no tiene la pareja, entonces yo tengo mi club de gente que camina todos los días”
“se hizo el año pasado, de “bailar, comer, reír” fue algo innovador porque hay que llegar a la gente, porque la gente a esta altura no quiere sentarse ahí a escuchar las charlas”
“ ellos aprendieron a beber agua, anteriormente venía mi paciente y me decía en guaraní “che co ndaiyvoi porque che resaray porque ndaikuaai”, ahora yo llego y “¿cuántos litros de agua tomaste?” ya es mi pregunta, “¿y dónde está tu botellita de agua?” cuando yo empecé en la unidad nadie tenía su botellita de agua, ellos ahora toditos están ya con su botellita en sala de espera”
“Nosotros todavía no logramos del todo es el tema de la alimentación saludable….”
Componente comunitario
La comunidad representa el verdadero beneficiario de cualquier actividad o programa que se implemente para prevenir las enfermedades crónicas y sus factores de riesgo, fomentando alianzas con la comunidad, las escuelas y los municipios.
Actividades comunitarias locales
• Charlas de estilos de vida saludable
• Detección de factores de riesgo con orientación profesional
• Escuelas y cantinas escolares saludables
• Huertas comunitarias, familiares y escolares
• Ambientes 100% libre de humo de tabaco
• Retiro del salero de mesas de restaurantes y copetines
• Espacios adecuados para actividad física
Voces de los equipos de salud:
“No cuentan con las condiciones porque son calles empedrados y los perros, en serio…pacientes crónicos que salen a caminar y te vienen con mordedura de perro”
“Son amigos, y “no vino ña fulana, y por qué no vino”, inclusive hay un grupo que tenía WhatsApp, entendes, son viejitos ellos con WhatsApp se manejan, o sea te da… te da cierta satisfacción verdad porque ellos ya se acompañan”
"La limitante es el idioma también, muchas veces nos comunicamos mucho en el español y ellos y ellos hablan solamente en guaraní”
“Yo creo que le dio una visibilidad muy importante, más que nada a diabetes, hipertensión, del modelo en la comunidad por todas las actividades que hacíamos generaban mucho interés y la gente le dio más valor también”
¿Cuáles son los aprendizajes y los planes para ampliar el proyecto del Modelo Cuidados Crónicos al país?
La Dra. Gilda Benítez, Directora de la Dirección de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social de Paraguay, señala la importancia del enfoque preventivo del proyecto y el cambio hacia una atención más amplia en enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes y enfermedades respiratorias, con resultados muy positivos en todos los parámetros. Otros aprendizajes importantes fueron el énfasis en la capacitación del personal de la atención primaria en ENT, así como las reuniones conjuntas entre especialistas del nivel central y los médicos de regiones para discutir casos; así como la colaboración de distintas intendencias quienes emitieron ordenanzas para lograr ambientes saludables en las comunidades y el apoyo de los líderes comunitarios.
Respecto a la ampliación del modelo de cuidados crónicos al resto del país, esta estuvo limitada respecto a la fecha inicial de 2020 por la pandemia de COVID-19. Se cuenta con el apoyo del Ministerio para la implementación en las 18 regiones sanitarias del país y todas las unidades de salud familiar, pero este año se comenzará solo con 8 de ellas mientras que con las demás se iniciarán acciones de capacitación, registro online de pacientes y apoyo a la toma de decisiones. Se enfatizará este año el componente comunitario para el fomento del consumo de frutas y verduras, actividad física, retiro del salero de la mesa y ambientes libres de tabaco.
Algunas de las dificultades que enfrentó la iniciativa y que será necesario abordar en la ampliación 'son el acceso equitativo a medicamentos, para lo cual ya se realizan acciones tendientes a mejorarlo, y el acceso continuado a Internet, cuyas interrupciones retrasan la llegada de información y le da doble trabajo al personal.
1 Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Dirección de Vigilancia de Enfermedades no Transmisibles. Proyecto Implementación del Modelo de Cuidados Crónicos en Unidades de Salud en el marco de la Atención Primaria de la Salud. Evaluación Cualitativa de la implementación del Modelo de Cuidados Crónicos (MCC) en Unidades de Salud Familiar (USF-MSPyBS) INFORME FINAL. Mgter. Mónica Ruoti de García de Zúñiga. Investigadora externa. Consultora. CON19-00028282 Karen Natali Backes Procesamiento de datos. Informe final CON19-00028001 con Fabrizio Oddone - Diabetes Nivel Central (002)
2 Para más información, ver https://www.paho.org/es/node/45357
Los aprendizajes del personal de salud en sus voces:
“Si, la Unidad de Salud Familiar es lo que está más en contacto con la gente, verdad y siempre acuden primero al puesto de salud o a la USF y después recién se acercan a sus hospitales”
“Para mí es muy importante que se implemente en todo el país, tengo colegas y ex compañeros que están en atención primaria en otros departamentos y a ellos … pacientes complicados les llegan ya que ellos no conocen, su condición hipertensa ni diabetes nada y … ya se pierden muchas veces el manejo, y no, no, no realizan lo que realmente deberían de hacer la APS, verdad, que es la prevención de esa patología”
“Es fundamental recibir el apoyo por parte del Ministerio, es necesario que las USF cuenten con local propio, contar con el apoyo de un nutricionista para tratamiento a obesos, de un cardiólogo que venga al servicio por lo menos una vez al mes, con un profesor de educación física, un trabajador social, un psicólogo e incorporar un consultorio especializado de enfermedades crónicas."
“Más apoyo en logística, en insumos (tiras, medicamentos, cuadernitos), involucrar a más actores, mejorar la captación de los pacientes, que contemos con internet, una retroalimentación farmacológica, incorporar dentro de los componentes a la salud mental y trabajar en forma interinstitucional”
"El paciente es manejado con calidad porque estaba con evidencia científica de lo que estamos indicando está actualizado, entonces realmente el paciente se beneficia, por todos los lados; sea que el médico esté consiente que tiene que darle apoyo al automanejo, que tiene que darle turno, una cita fija, que tiene que ver la forma que entienda un estilo de vida saludable, que tenga que hacerse su hemoglobina glicada cada tanto tiempo, que reciba la medicación como tiene que recibir, definitivamente… y que se sienta valorado y que se, reciba todos estos instrumentos”