Bolivia es un país plurinacional con un marco jurídico que integra sus políticas y servicios para responder de manera diferenciada a las necesidades de su diversidad.
Noviembre 2021
Bolivia, al reconocerse como país plurinacional y multicultural, transversaliza la interculturalidad en todas sus políticas y marcos normativos. A través de su marco jurídico (Ley N°348) “establece mecanismos, medidas y políticas integrales de prevención, atención, protección y reparación a las mujeres en situación de violencia”.
No obstante, esta pluriculturalidad de Bolivia hace más significativa la magnitud y más compleja la atención diferenciada a la violencia sexual en el país. Según la Encuesta de Prevalencia y Características de la Violencia Contra las Mujeres, 2016 (INE, 2017) a nivel nacional, existe un 74.7% de mujeres casadas o en unión libre que han vivido o viven situaciones de violencia en su relación de pareja a la que hace referencia. Este porcentaje de violencia a lo largo de su relación con su ex pareja se incrementa al 87.8% cuando se trata de mujeres separadas, divorciadas y viudas de 15 años o más de edad.
Esta misma tendencia se repite en la violencia sexual, el 34% de mujeres de 15 años o más casadas o en unión libre sufren violencia sexual a lo largo de su relación. Este porcentaje se incrementa al 54.9% cuando se trata de mujeres separadas, divorciadas o viudas que sufrieron violencia sexual por parte de ex pareja. Y este porcentaje sube al 60.% en zonas rurales.
Estas cifras pone en evidencia el alto riesgo de las mujeres a sufrir violencia sexual tanto por la pareja como por la expareja. Sobre este panorama situacional, Bolivia dispone de un marco jurídico complementario, que permite el aborto frente a embarazos que son resultado de violación, incluido el incesto contra niñas y adolescentes. Se trata de un marco jurídico para atender y proteger a niñas y adolescentes en especial situación de vulnerabilidad frente a la violencia sexual y su vida.
Primero, este marco jurídico a la vez está asociado con la Ley (N°548, 2014) sobre el Código de Niñas y Adolescentes, el cual se fundamenta en un Sistema Coordinado y Articulado (SIPROINA) conformado por órganos, instancias, instituciones, organizaciones, entidades y servicios, que funciona en todos los niveles del Estado, a través de acciones intersectoriales para garantizar que los niños, niñas y adolescentes ejerzan plenamente sus derechos.
Asimismo, este marco jurídico incluye la Sentencia Constitucional Plurinacional del 2014, que se aplica a través del “Procedimiento
Técnico para la Prestación de Servicios de Salud”. Esta sentencia se orienta a “eliminar las barreras para acceder a un aborto legal y seguro cuando el embarazo sea resultado de violación, incesto, estupro o riesgo de vida o salud de la mujer, siendo de cumplimiento obligatorio para toda la población del territorio boliviano”.
En el contexto de estos componentes del marco jurídico se inscribe el “Modelo de Atención Integral a Víctimas de Violencia Sexual (2015), como una herramienta que operacionaliza el marco jurídico y político, el cual “fue desarrollado para fortalecer los equipos de salud, brindando herramientas técnicas, conceptuales y prácticas sobre cómo atender de manera integral y reparadora desde el sector salud a las víctimas de violencia sexual, en el marco de la Política de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural” señaló la autoridad sanitaria del Ministerio de Salud de Bolivia.
Este Modelo de Atención Integral, desde un enfoque de salud pública se implementa a través de equipos multidisciplinarios y a nivel multisectorial.
El enfoque de integralidad en la atención es parte de las funciones de los responsables de la implementación de este Modelo, es decir compromete a autoridades nacionales, departamentales, municipales, locales, comunitarias e insta la sociedad civil a involucrarse en su desarrollo.
El Modelo de Atención Integral prevé el flujo entre los servicios de salud y canales de actuación conjunta con servicios de justicia y servicios psicosociales. Desde este punto de partida, se trabaja para avanzar hacia una red de servicios para sobrevivientes de la violencia sexual.
Además, este modelo de atención dispone de un conjunto de herramientas para la prestación de servicios, entre las principales se pueden citar las normas generales de atención en la Red de Servicios Integrales, la aplicación de la salud familiar y comunitaria (SAFCI), el Protocolo Específico de la Atención a las Víctimas de Violencia Sexual en los servicios de salud del primer, segundo y tercer nivel de atención; los protocolos y procedimientos de la interrupción legal del embarazo, el Protocolo para la Orientación, así como el Protocolo de Anticoncepción Postaborto y el Manual de Atención Integral a la Violencia Sexual (MAIVVS), que complementa al Manual Integral de Atención Segura (MIAS).
Estas herramientas se hacen efectivas a través de un paquete de fichas diversas de salud como el certificado único para casos de violencia en el marco de la Ley N°348; la ficha de referencia para la atención de la interrupción legal del embarazo en el marco de la Sentencia Constitucional Plurinacional (2014); así como la ficha de contrareferencia, el flujograma con la ruta crítica para la atención a la violencia sexual y la ficha de consentimiento informado, entre los principales procedimientos a seguir.
Según el Modelo de Atención, las redes de servicios integrales tienen el objetivo de “brindar atención integral preventiva y curativa a las víctimas de violencia sexual. Las acciones del servicio de salud deben estar orientadas a prevenir, detectar, diagnosticar y tratar la violencia sexual… como problema de salud pública”.
Entre las funciones para la atención de la violencia sexual destaca la inclusión de los equipos de salud en la organización de los servicios; la adecuación de los equipos de salud con recursos humanos, infraestructura e insumos, en coordinación con las autoridades locales de salud junto a la estructura social de salud; además de la comunidad organizada (Juntas de Vecinos) para actividades de prevención, detección, atención y diagnóstico de la violencia sexual.
Como parte de la respuesta está prevista la adecuación de equipos de salud para la atención clínica de emergencia y toma de evidencias de la violencia sexual; la organización del sistema de referencia y contrareferencia de los equipos de salud para asegurar el seguimiento de las sobrevivientes; la coordinación de actividades de diagnóstico y prevención en grupos en situación de vulnerabilidad en cada área geográfica de acuerdo a las necesidades de las sobrevivientes a la violencia sexual, asi como la capacitación de recursos humanos en todo el proceso que implica una atención integral a la violencia sexual.
El presente Modelo de Atención Integral coloca especial énfasis a población en la situación de vulnerabilidad frente a la violencia sexual, tal es el caso de niñas/niños, adolescentes/jóvenes, mujeres, personas adultas/os mayores, personas con discapacidad y personas GLBT.
Oruro una localidad indígena apostando a mejorar la respuesta de los servicios de salud a la violencia sexual contra niñas, niños y adolescentes.
El departamento de Oruro fue poblado originalmente por comunidades aimara y quechua hablantes. Aunque no es una localidad muy poblada, cuenta con un poco más de medio millón de habitantes. En este departamento, el Proyecto de OPS/OMS con la Fundación Buffet para el fortalecimiento de la respuesta del sector salud ha cooperado con un análisis situacional de la violencia contra la mujer, de las propias experiencias que ellas viven, así como con herramientas adaptadas a Oruro para mejorar la respuesta en los servicios de salud con el fin de apoyar el fortalecimiento de la Red de Salud Mental y Violencia, liderada por el Ministerio de Salud.
Esta iniciativa en Oruro es relevante porque existe un 29.7% de mujeres casadas o en unión libre de 15 años a más que han vivido o viven violencia sexual a lo largo de su relación de pareja.
Según Nilda, trabajadora social del Hospital San Juan de Dios y responsable de la coordinación de la atención a la violencia sexual relata la realidad de su localidad en Oruro, “en este último tiempo nos están llegando muchos casos de violencia en adolescentes, en niñas de 13 y 14 años y eso es bien triste, así uno llega a la conclusión de que algo está pasando en Challapata, como área rural debe ser, talvez el municipio que tenemos mayor cantidad de adolescentes que sufren agresión sexual y por ende adolescentes embarazadas en mayor cantidad”.
Por esta razón ella sostiene que, “necesitamos centrarnos en una atención integral, así como dice el modelo. Toda paciente que ingresa por emergencia al hospital por violencia sexual se le debe dar una atención integral. Contamos con psicóloga, con trabajadora social y con el área clínica”. Para el cumplimiento de la función de salud Nilda afirma que “como salud tenemos dos herramientas principales emanadas por el Ministerio de Salud, una es la Hoja de Atención Sistematizada que usamos cuando niño, niña o adolescente sufre violencia sexual, lo usamos en el primer nivel de atención. Todo personal de salud en el área clínica tiene que manejarlo y atenderlo como dice la normativa. También contamos con un Certificado Único para casos de violencia sexual. Este formulario nosotros debemos completarlo en un segundo nivel. Cuando se trata de un caso de violencia sexual, el ginecólogo está capacitado para realizar la revisión y la atención y cuando se trata de un menor también hacemos la atención con pediatría”.
Carlos, como médico responsable del área de Género, No Violencia y Buen Trato en el Servicio Departamental de Salud (SEDES) de Oruro opina que las funciones en salud deben cumplirse “el personal de salud cumple las atribuciones que le corresponden según a sus capacidades según su nivel de atención, siguiendo los protocolos propuestos por el ministerio de salud…de manera evidente la situación varía de acuerdo a la calidad humana del personal, pero nos regimos a las normas y protocolos”
En materia de fortalecimiento de competencias, Carlos informa que “el SEDES por intermedio del área Género, No Violencia y Buen Trato realiza capacitaciones para personal médico a petición de los centros de salud y a nivel general, por lo menos tres veces al año sobre el uso de protocolos y conocimiento de la ley 348… a la fecha se está realizando énfasis en comprender adecuadamente la Interrupción Legal del Embarazo (ILE) por todos los casos de embarazo por violencia sexual que se van suscitando”.
Nilda, como parte de su experiencia en la atención a sobrevivientes a la violencia sexual desde el hospital II donde trabaja, identifica dos lecciones aprendidas relevantes. Primero, “en el proceso de implementación la lección que más se me ha quedado como trabajadora social es ser empática con todas las pacientes que requieren atención rápida y oportuna que viven violencia, más aún con adolescentes y niñas embarazadas entre 10 a 14 años que llegan a este hospital, esas personas requieren todo el apoyo, porque traen además historias tristes, algunas huérfanas, algunas de padres desintegrados, otras adolescentes que viven con los abuelos que no tienen apoyo”….“obviamente nos falta implementar muchos procesos, nos falta capacitación para el personal para que conozcan la normativa y puedan ser empáticos, esa es la debilidad aún en el área de salud”. Segundo, la “otra lección aprendida es la prevención a todo nivel, personal, comunitario y familiar para evitar estos abusos sexuales contra adolescentes y niñas”.
Oruro es solo uno de los departamentos donde se están revelando embarazos adolescentes producto de la violación e incesto, que en el marco de la pandemia del COVID-19 se hizo más palpable. Sin embargo, esta situación que se replica últimamente en varios departamentos ha suscitado una mayor voluntad política para mejorar la respuesta de salud en un marco de trabajo intersectorial.
Esta mejora en la toma de decisiones es más efectiva considerando los desafíos que vienen desde el mismo personal de salud con responsabilidades en el campo de la violencia sexual, como los que plantean Nilda y Carlos. Ambos comparten sus desafíos para mejorar la respuesta en los servicios de salud de Oruro, “mi primer desafío como personal de salud es conocer la leyes para poder orientar a la población afectada y a las instituciones”…”realizar un flujograma como red interinstitucional”…. “aplicar las cajas de evidencias para poder hacer la atención, pero para usar esta caja de evidencias necesitamos conocer la ley a profundidad y los instrumentos de trabajo que vienen desde el Ministerio de Salud”….“que el personal de salud se capacite permanentemente en la ley 348 y que el personal no se cambie permanentemente”… “mejorar nuestro presupuesto para las actividades”.
En este contexto de alto riesgo a la violencia sexual contra niñas, niños y adolescentes, particularmente en zonas rurales; pero también con alto potencial para mejorar la respuesta en salud, la OPS/OMS, viene contribuyendo sostenidamente con el fortalecimiento de servicios de en varias localidades de mayor vulnerabilidad a la violencia sexual en Bolivia.
¿Cómo es la cooperación de OPS/OMS para mejorar la respuesta de salud frente a la violencia sexual?
Se está contribuyendo con el fortalecimiento de competencias en ocho departamentos del país (Chuquisaca, Oruro, Cochabamba, La Paz, Tarija, Potosí, Pando y Santa Cruz) para la implementación del Modelo de Atención Integral a la Violencia Sexual, como parte de una Plan de Contingencia sobre la violencia en el contexto de la pandemia del COVID -19.
A la vez se han donado varios miles de cajas de evidencias para la atención de la violencia sexual en hospitales de referencia, herramienta indispensable para una respuesta en salud más efectiva para las sobrevivientes
Y comprendiendo que el tejido social es un excelente factor protector frente a la violencia, la OPS/OMS viene colaborando con el impulso a la organización de la Red Nacional de Salud Mental Integral y Comunitaria (RENASMIC), en cuya agenda de trabajo está la violencia contra la mujer y la violencia sexual
