Doença de Chagas

A doença de Chagas é a doença tropical transmissíve na América Latina. Os vetores mais importantes são Triatoma infestans na Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Paraguai, Uruguai e Peru; R. prolixus na Colômbia, Venezuela e América Central; T. dimidiata no Equador e na América Central; e Rhodnius pallescens no Panamá.

Os insetos triatomíneos podem infectar roedores, marsupiais e outros mamíferos selvagens. Podem também infectar animais domésticos, como cães e gatos, e transmitir o T. cruzi (agente da doença) dentro de residências.

• O parasita T. cruzi é transmitido pelas fezes infectadas de triatomíneos hematófagos. Esses insetos, encontrados principalmente na Região das Américas, podem viver em gretas e rachaduras de habitações mal construídas em áreas rurais ou suburbanas. Geralmente ficam escondidos durante o dia e se tornam ativos à noite, quando se alimentam de sangue, inclusive humano. Em geral picam uma área exposta da pele ou das mucosas (lábios, conjuntiva, etc.), e o inseto defeca perto da picada. Os parasitas entram no organismo quando a pessoa instintivamente coça as fezes do inseto na picada, contaminando os olhos, a boca ou qualquer lesão que comprometa a integridade da pele.
• Embora isso seja menos comum, o T. cruzi também pode ser transmitido por transfusão de sangue (20% dos casos) ou transplante de órgãos, de forma vertical da mãe infectada para o bebê durante a gestação (1% dos casos) e por ingestão acidental de alimentos contaminados por T. cruzi.
   

A doença de Chagas tem dois estágios ou fases clínicas: aguda e crônica. Muitas pessoas (70 a 80% dos infectados) são assintomáticas durante toda a vida, mas cerca de 20% a 30% dos afetados evoluem com quadros crônicos sintomáticos, associados a lesões no coração, tubo digestivo e/ou sistema nervoso.
A fase aguda, quando sintomática, dura poucas semanas após a infecção. Nessa fase, um grande número de parasitas circula no sangue.

Os sinais e sintomas de doença de Chagas aguda podem estar ausentes ou ser leves e incluem:

• Sinais de porta de entrada do parasita
• Pápula na pele (chagoma de inoculação)
• Edema palpebral com linfadenopatias satélites (sinal de Romaña)
• Febre
• Dor de cabeça
• Náusea, diarreia ou vômitos
• Aumento dos gânglios linfáticos
• Dificuldade para respirar
• Dor muscular na região abdominal ou no peito.

O primeiro sinal visível pode ser uma lesão cutânea, o chamado “chagoma de inoculação”, um nódulo subcutâneo com adenite regional no local da picada. Em casos de inoculação ocular, muito típica, mas rara (2% dos casos sintomáticos agudos), é possível identificar o “sinal de Romaña”, um edema bipalpebral unilateral, com adenite retroauricular. Se a infecção não for tratada, pode evoluir para a fase crônica.

Durante vários anos ou até décadas, a doença de Chagas afeta o sistema nervoso central e sistema nervoso entérico, o aparelho digestório e o coração. Pode ser necessário tratamento clínico e cirúrgico.

Os sinais e sintomas da forma crônica da doença de Chagas podem incluir:

• Lesões cardíacas em cerca de 30% das pessoas:
  • Cardiomiopatia  Distúrbios de ritmo e condução cardíaca
  • Aneurisma apical
  • Insuficiência cardíaca causada pela destruição progressiva do músculo cardíaco
• Menos de 10% dos pacientes apresentam dilatação do cólon ou esôfago devido a distúrbios motores gastrointestinais
  • Dilatação do esôfago ou cólon
  • Alterações no esvaziamento gástrico
  • Distúrbios motores da vesícula biliar e do cólon

• O diagnóstico da doença de Chagas é sempre clínico, epidemiológico e laboratorial (parasitologia e sorologia).
• Durante a fase aguda, a doença de Chagas pode ser diagnosticada por métodos parasitológicos no sangue, dada a alta parasitemia. Na fase aguda, os estudos se concentram na pesquisa e reconhecimento do Trypanosoma cruzi em exame direto e na coloração de esfregaços sanguíneos (metodologia: parasitologia direta) e na determinação da positivação da sorologia.
• Na fase crônica da doença, o diagnóstico baseia-se na avaliação clínica, na sorologia e nos antecedentes epidemiológicos. Para o diagnóstico definitivo de infecção por T. cruzi, é preciso obter resultado positivo em pelo menos dois testes sorológicos diferentes (ELISA, imunofluorescência indireta ou hemaglutinação indireta), que detectem anticorpos específicos no soro do paciente.

• Não existe vacina para a doença de Chagas. O controle integrado de vetores é o método mais eficaz de prevenção da doença de Chagas na América Latina e inclui controle químico com inseticida em residências infestadas; melhoria das residências e do peridomicílio para prevenir a infestação pelo vetor; medidas preventivas pessoais, como uso de mosquiteiros; e informação, educação e comunicação para a comunidade sobre o tema.
• A triagem sorológica de doadores de sangue é necessária para prevenir infecção por transfusão ou por transplante de órgãos.
• É preciso fazer a triagem da doença de Chagas em gestantes durante as consultas de pré-natal a fim de oferecer diagnóstico precoce e tratamento para os recém-nascidos e os outros filhos das mães infectadas.
• Boas práticas de fabricação com higiene na preparação, no transporte, no armazenamento e no consumo de alimentos.

• A doença de Chagas pode ser tratada com base na etiologia para eliminar a infecção por T. cruzi com benznidazol ou nifurtimox. Se o tratamento for iniciado durante a fase aguda, ambos os medicamentos são eficazes para matar o parasita. Todas as crianças infectadas devem ser tratadas.
• Quanto mais tempo tiver se passado desde a infecção, menor a eficácia de ambos os medicamentos; ainda assim, todos os pacientes, inclusive os casos crônicos, têm melhor evolução clinicopatológica quando tratados com base na etiologia. Benznidazol e nifurtimox não devem ser administrados para gestantes.
• Em casos crônicos, é preciso avaliar os potenciais benefícios da medicação para prevenir ou retardar o desenvolvimento da doença de Chagas com relação às possíveis reações adversas (incidência de até 40% dos pacientes tratados), idade, comorbidades, e outras características importantes do paciente.
• Além disso, pacientes diagnosticados corretamente também devem receber tratamento clínico, cirúrgico, fisiopatológico ou sintomático, específico para cada caso e para o conjunto das lesões. 
   

•  A doença de Chagas está associada a múltiplos fatores de privação social e ambiental que expõem milhões de pessoas à infecção. Entre os principais fatores determinantes, presentes em vastas áreas da América Latina, destacam-se: viver em habitações com estrutura precária e sem qualidade — principalmente em áreas rurais e suburbanas —; carecer de recursos; residir em áreas de pobreza com instabilidade social e econômica e, muitas vezes, com altas taxas de migração; e pertencer a grupos ligados ao trabalho agrícola sazonal em safras e colheitas. Esta doença contribui para perpetuar o ciclo de pobreza ao reduzir a capacidade de aprendizado, a produtividade e a possibilidade de gerar renda.
• No início da década de 1990, os países afetados pela doença de Chagas, principalmente países onde a doença é endêmica, se organizaram para dar uma resposta de saúde pública. Juntamente com a Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde, foi estabelecido um esquema de cooperação técnica horizontal entre os países por meio de iniciativas sub-regionais de prevenção e controle da doença de Chagas. Essas iniciativas foram desenvolvidas no Cone Sul (1992), na América Central (1997), nos países andinos (1998), nos países amazônicos (2003) e no México (2004), que, desde 2013, está integrado aos países da América Central na Iniciativa da América Central e do México, que foi relançada. Esses países contribuíram para melhorar significativamente a situação por meio de: interrupção da transmissão vetorial em parte ou todo o território dos países afetados; eliminação de espécies alóctones de vetores; implementação da triagem universal de doadores de sangue; detecção de casos congênitos; redução da prevalência em crianças; diminuição da morbimortalidade; expansão da cobertura para diagnóstico e acesso ao tratamento; e melhoria da qualidade do diagnóstico, da atenção clínica e do tratamento de pessoas infectadas e doentes.
• As iniciativas na Região das Américas levaram a reduções importantes no número de casos agudos e na presença intradomiciliar de vetores triatomíneos em todas as áreas endêmicas. O número estimado de pessoas infectadas no mundo caiu de 30 milhões em 1990 para 6 a 8 milhões em 2010. Nesses 20 anos, a incidência anual diminuiu de 700 mil para 28 mil, e entre 1990 e 2006 a carga da doença de Chagas diminuiu, de 2,8 milhões de anos de vida ajustados por incapacidade para menos de meio milhão de anos.
• Embora tenham ocorrido avanços consideráveis, nem todos os países conseguiram atingir as metas propostas e há novos desafios, principalmente a disseminação da doença devido aos movimentos migratórios de pessoas que vivem em países endêmicos para outros não endêmicos. Outros desafios são a necessidade de que os programas se tornem sustentáveis, situações de emergência e reemergência ou desastres naturais, a necessidade de expandir a cobertura de diagnóstico e tratamento adequados e a consecução de acesso universal ao tratamento.
• Distribuição geográfica da doença de Chagas na Região das Américas de acordo com a situação da transmissão pelo vetor principal em cada área. Ano: 2014.

• Cone Sul. Interrupção da transmissão vetorial de T. cruzi por T. infestans e eliminação do vetor como um problema de saúde pública no Uruguai (1997-2012); interrupção da transmissão vetorial de T. cruzi por T. infestans no Chile (1999), Brasil (2006), Paraguai (Região Leste, 2008; Alto Paraguai, 2013), Argentina (8 províncias entre 2001 e 2013), e Bolívia (departamentos de La Paz e Potosi, 2011 a 2013).
• América Central. Interrupção da transmissão vetorial de T. cruzi por R. prolixus na Guatemala (2008), El Salvador (2010), Honduras (2010), Nicarágua (2010), Costa Rica (2010) e Belize (2010); caracterização da transmissão extradomiciliar no ciclo silvestre no Panamá (2013).
• Região Andina. Interrupção da transmissão vetorial de T. cruzi por T. infestans no Peru (departamentos de Tacna e Moquegua) e por Rhodnius prolixus em dez municípios dos departamentos de Casanare, Boyacá, Santander e Arauca, na Colômbia (2013).
• Região Amazônica. Vigilância e prevenção de rede no Brasil, Equador, Colômbia, Guiana, Guiana Francesa e Peru. Resposta a surtos de doença de Chagas transmitida por alimentos.
• México. Certificação da eliminação de R. prolixus em Chiapas e Oaxaca.