A febre amarela é uma doença viral transmitida por mosquitos infectados. Os sintomas mais comuns são febre, dores musculares com dor lombar proeminente, dor de cabeça, perda de apetite, náusea ou vômito. Na maioria dos casos, os sintomas desaparecem depois de 3 ou 4 dias. De 15 a 25% dos pacientes entra em uma segunda fase mais grave, na qual o risco de morte é maior e as pessoas podem ficar com a pele e os olhos amarelados, urina escura, dores abdominais com vômitos, sangramentos.
O vírus da febre amarela é transmitido por mosquitos pertencentes às espécies, Haemagogus, Sabethes e Aedes. Esses mosquitos são infectados pelo vírus quando picam um macaco ou ser humano infectado. A doença não pode ser transmitida de um macaco para um humano, tampouco de uma pessoa para outra nem entre macacos, só pelo mosquito.
Um tratamento de apoio oportuno e de qualidade nos hospitais melhora as taxas de sobrevivência. Atualmente, não há medicamento antiviral específico para febre amarela, mas os cuidados no tratamento de desidratação, falência do fígado e dos rins e febre melhora o resultado. Infecções bacterianas associadas podem ser tratadas com antibióticos. A vacinação é a forma mais eficaz de prevenção contra a febre amarela.
- A febre amarela é uma doença hemorrágica viral transmitida por mosquitos infectados. O termo “amarela” se refere à icterícia apresentada por alguns pacientes.
- Os sintomas são: febre, dor de cabeça, icterícia, dores musculares, náusea, vômitos e fadiga.
- Uma pequena proporção de pacientes que contraem o vírus desenvolve sintomas graves e aproximadamente metade deles morre de sete a 10 dias.
- O vírus é endêmico em áreas tropicais da África, América Central e América do Sul.
- Grandes epidemias de febre amarela ocorrem quando pessoas infectadas introduzem o vírus em áreas densamente povoadas com alta densidade de mosquitos e onde a maioria das pessoas tem pouca ou nenhuma imunidade devido à falta de vacinação. Nessas condições, mosquitos infectados transmitem o vírus de pessoa para pessoa.
- A febre amarela é prevenida por uma vacina extremamente eficaz, segura e acessível. Uma dose da vacina é suficiente para garantir imunidade e proteção ao longo da vida, não sendo necessária nenhuma dose de reforço. A vacina confere imunidade eficaz dentro de 30 dias para 99% das pessoas imunizadas.
- Bons tratamentos de apoio em hospitais melhoram as taxas de sobrevivência. Não há, atualmente, medicamento antiviral específico para febre amarela.
Américas
Conforme a mais recente atualização epidemiológica da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), cinco países das Américas notificaram casos confirmados de febre amarela de março a 7 dezembro de 2018: Bolívia, Brasil, Colômbia, Guiana Francesa e Peru.
Tendo em vista que a febre amarela é uma doença viral transmitida por mosquitos infectados, que pode levar à morte, a OPAS incentiva todos os seus Estados Membros com áreas de risco de transmissão a continuarem os esforços para imunizar as populações em risco e tomar as medidas necessárias para manter os viajantes informados.
A atualização epidemiológica completa pode ser acessada em inglês ou espanhol.
Atualmente, os países das Américas com condições de transmissão da febre amarela são Argentina, Bolívia, Brasil, Colômbia, Equador, Guiana Francesa, Guiana, Panamá, Paraguai, Peru, Suriname, Trinidad e Tobago e Venezuela.
O mapa ao lado mostra, em vermelho, as áreas dos países para as quais a OPAS recomenda a vacinação. Como o objetivo é evitar a propagação global de doenças, essa orientação vale para viajantes internacionais. As pessoas que vivem nos países devem seguir as recomendações das autoridades nacionais de saúde.
Brasil
No caso do Brasil, nos últimos três anos, houve uma expansão da área histórica de transmissão do vírus causador da doença. O país tem um padrão sazonal, com maior transmissão entre dezembro e maio. Porém, as epizootias (mortes de macacos) notificadas ao longo de 2018 mostraram que a circulação do vírus da febre amarela continuou durante o período de baixa transmissão (junho a novembro).
A OPAS considera esse fato preocupante, uma vez que indica que o risco de transmissão para humanos não vacinados persiste.
A OPAS tem dado amplo suporte ao governo do Brasil e dos estados brasileiros na resposta aos surtos de febre amarela ocorridos desde o ano passado – incluindo o envio de vacinas contra a doença, auxílio na compra de seringas para doses fracionadas, a divulgação de recomendações baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis, a contratação de vacinadores, o controle de mosquitos transmissores da doença e o trabalho em campo, juntamente com as autoridades nacionais e locais.
Além disso, a pedido do Ministério da Saúde do Brasil, uma equipe formada por membros da OPAS, da Rede Mundial de Alerta e Resposta a Surtos (GOARN, na sigla em inglês) e da Organização Mundial da Saúde (OMS) realizou em Brasília um workshop, em dezembro de 2017, sobre estratégias de vacinação durante surtos em grandes cidades, incluindo a de fracionamento de doses da vacina – que foi adotada no Brasil em janeiro de 2018.
Mundo
Em 2016, dois surtos de febre amarela urbana relacionados entre si – um em Luanda (Angola) e o outro em Kinshasa (República Democrática do Congo) – que também geraram casos exportados da Angola para outros países, dentre os quais a China, demonstraram que a febre amarela representa uma grave ameaça mundial que requer novos planejamentos estratégicos.
A estratégia “Eliminação da Epidemia de Febre Amarela” [Eliminate Yellow Fever Epidemics Strategy (EYE)—PDF, em inglês] foi criada para responder à crescente ameaça de surtos urbanos de febre amarela com propagação internacional. Sob a direção da OMS, UNICEF e Gavi - Aliança para as Vacinas, a EYE apoia 40 países e envolve mais de 50 parceiros.
A estratégia global EYE é orientada por três objetivos estratégicos:
1) proteger populações em risco
2) prevenir a propagação internacional da febre amarela
3) conter surtos rapidamente
Esses objetivos são sustentados por cinco competências necessárias para o êxito:
- vacinas acessíveis e mercado de vacinas duradouro
- forte compromisso político a nível global, regional e nacional
- governança de alto nível com parcerias de longo prazo
- sinergias com outros programas e setores de saúde
- pesquisa e desenvolvimento de melhores ferramentas e práticas
A estratégia EYE é integral e conta com múltiplos componentes e parceiros. Além de recomendar atividades de vacinação, exige criar resiliência nos centros urbanos, planificar a preparação urbana e fortalecer a aplicação do Regulamento Sanitário Internacional (2005).
A parceria EYE apoia os países de risco elevado e moderado para febre amarela na África e nas Américas, fortalecendo as suas capacidades laboratoriais e de vigilância para responder a casos de febre amarela e surtos. Os parceiros da EYE também apoiam a implementação e sustentabilidade de programas de vacinação de rotina e campanhas de vacinação (preventivas, de antecipação e reativas) quando e onde for necessário.
Para garantir uma resposta rápida e eficaz aos surtos, um estoque emergencial de 6 milhões de doses de vacina contra a febre amarela, financiado pela Gavi, é continuamente reabastecido. Esse estoque de emergência é gerido pelo Grupo de Coordenação Internacional para Provisão de Vacinas (GCI), para o qual a OMS serve como secretariado.
Espera-se que, até o final de 2026, mais de 1 bilhão de pessoas sejam protegidas contra a febre amarela por meio da vacinação.
Sintomas
Uma vez contraído, o vírus da febre amarela demora de 3 a 6 dias para ser incubado no corpo. Muitas pessoas não apresentam sintomas; os mais comuns são febre, dores musculares com dor lombar proeminente, dor de cabeça, perda de apetite, náusea ou vômito. Na maioria dos casos, os sintomas desaparecem depois de 3 ou 4 dias.
Entretanto, uma pequena porcentagem de pacientes entra em uma segunda fase mais grave, dentro de 24 horas após a recuperação dos sintomas iniciais. A febre alta retorna e vários sistemas do corpo são afetados, geralmente o fígado e os rins. Nessa fase, as pessoas estão suscetíveis a desenvolverem icterícia (“amarelamento” da pele e dos olhos), urina escura e dores abdominais com vômitos. Sangramentos podem ocorrer a partir da boca, nariz, olhos ou estômago. Metade dos pacientes que entram na fase tóxica morre dentro de 7 a 10 dias.
O diagnóstico da febre amarela é difícil, principalmente em estágios iniciais. A doença agravada pode ser confundida com malária, leptospirose, hepatite viral (especialmente a forma fulminante), outras febres hemorrágicas, infecção por outros flavivírus (como dengue) e intoxicações.
Exames de sangue (RT-PCR) podem, às vezes, detectar o vírus nos estágios iniciais da doença. Em estágios mais avançados, é necessário teste para identificar anticorpos (ELISA e PRNT).
Tratamento
Um tratamento de apoio oportuno e de qualidade nos hospitais melhora as taxas de sobrevivência. Atualmente, não há nenhum medicamento antiviral específico para febre amarela, mas os cuidados no tratamento de desidratação, falência do fígado e dos rins e febre melhora o resultado. Infecções bacterianas associadas podem ser tratadas com antibióticos.
Prevenção
1. Vacinação
A vacinação é a forma mais eficaz de prevenção contra a febre amarela. Em áreas de alto risco, onde a cobertura vacinal é baixa, o pronto reconhecimento e controle de surtos recorrendo à imunização de massa é fundamental para prevenir epidemias. É importante vacinar a maioria (80% ou mais) da população em risco para evitar a transmissão em uma região com epidemia de febre amarela.
A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) também tem recomendado aos países das Américas realizar uma avaliação das coberturas de vacinação contra febre amarela em áreas de risco, a nível municipal, para garantir ao menos 95% de cobertura na população que vive nessas áreas.
Diversas estratégias de vacinação são utilizadas para proteger contra surtos: imunização de rotina em lactentes; campanhas de vacinação em massa planejadas para aumentar a cobertura em países com risco; e vacinação de viajantes que vão para áreas endêmicas de febre amarela.
A vacina contra febre amarela é segura e acessível. A OMS recomenda apenas uma dose, capaz de proteger a pessoa imunizada contra a doença pelo resto da vida, sem que seja necessário administrar nenhum reforço. O texto que explica a decisão de recomendar uma dose da vacina está disponível no seguinte link (em inglês): www.who.int/wer/2013/wer8827.pdf?ua=1. Uma das evidências citadas é: desde que a vacinação contra a febre amarela começou, na década de 1930, foram identificados apenas 12 casos suspeitos da doença pós-vacinação em mais de 540 milhões de doses aplicadas. E desses 12, três não tinham confirmação laboratorial, sete apresentavam descobertas laboratoriais questionáveis ou inadequadas e dois haviam sido vacinados dentro de duas semanas – ou seja, talvez não tenham tido tempo para desenvolver anticorpos neutralizantes.
Os relatos de efeitos secundários graves da vacina contra a febre amarela são raros. As taxas desses “eventos adversos pós-imunização”, quando a vacina ataca o fígado e os rins ou o sistema nervoso, levando à hospitalização, estão entre 0,4 e 0,8 para cada 100 mil pessoas vacinadas.
O risco é maior para pessoas com idade acima de 60 anos e qualquer pessoa com imunodeficiência grave devido aos sintomas do HIV/aids e outras causas, como disfunções na glândula timo. Pessoas com mais de 60 anos devem receber a vacina após avaliação cuidadosa de risco-benefício. Geralmente são excluídas da vacinação:
- Crianças com menos de 9 meses, exceto durante uma epidemia, quando bebês com idade entre 6 e 9 meses de idade, em áreas onde o risco de infecção é alto, devem também receber a vacina;
- Mulheres grávidas – exceto durante um surto de febre amarela, quando o risco de infecção é alto;
- Pessoas com alergias graves à proteína do ovo; e
- Pessoas como imunodeficiência grave devido aos sintomas de HIV/aids e outras causas, ou quem possui disfunção na glândula timo.
De acordo com o Regulamento Sanitário Internacional (RSI), países têm o direito de exigir dos viajantes o certificado de vacinação contra febre amarela. Se houver razões médicas para que não haja vacinação, deve ser apresentado certificado emitido pelas autoridades competentes. O RSI é um quadro juridicamente vinculativo para impedir a propagação de doenças infecciosas e outras ameaças à saúde. A exigência do certificado de vacinação fica a critério de cada Estado Parte e, atualmente, não é solicitado por todos os países.
2. Controle do mosquito
O risco de transmissão da febre amarela em áreas urbanas pode ser reduzido por meio da eliminação de potenciais locais de reprodução de mosquitos e pela aplicação de larvicidas em recipientes que armazenam água, entre outros lugares com água parada.
A vigilância vetorial visando o Aedes aegypti e outras espécies de Aedes ajudará a informar onde há risco de um surto urbano.
Compreender a distribuição desses mosquitos dentro de um país pode permitir que um país priorize áreas para fortalecer sua vigilância de doenças humanas e testagem, bem como considerar atividades de controle de vetores. Atualmente, há um arsenal limitado de inseticidas seguros, eficientes e custo-efetivos que podem ser usados contra vetores adultos no âmbito da saúde pública. Isso se deve principalmente à resistência dos principais vetores aos inseticidas comuns e à retirada ou abandono de certos pesticidas por razões de segurança ou pelo alto custo de um novo registro.
Historicamente, as campanhas de controle vetorial têm eliminado com sucesso o Aedes aegypti, o vetor urbano de febre amarela, principalmente nas Américas Central e do Sul. Entretanto, o mosquito tem se recolonizado em áreas urbanas na região, aumentando o risco da febre amarela urbana. Os programas de controle com foco nos mosquitos selvagens em áreas florestais não são práticos para prevenir a transmissão da febre amarela silvestre.
Recomenda-se também medidas de proteção individual para evitar picadas de mosquito, como roupas que minimizem a exposição da pele e repelentes.
3. Preparação e resposta às epidemias
A rápida detecção da febre amarela e a resposta em tempo oportuno por meio de campanhas de vacinação de emergência são essenciais para controlar epidemias. Entretanto, a subnotificação é uma preocupação, já que o verdadeiro número de casos é estimado entre 10 e 250 vezes o número de notificações registradas.
A OMS recomenda que todos os países em risco tenham pelo menos um laboratório nacional onde exames de sangue básicos para febre amarela possam ser realizados. Um caso confirmado em laboratório em uma população não imunizada é considerado um surto. Um caso confirmado em qualquer contexto deve ser plenamente investigado, particularmente em áreas onde a maior parte da população foi vacinada. Equipes de investigação devem avaliar e responder ao surto com as medidas de emergência e planos de imunização em longo prazo.
- A OPAS/OMS desenvolve planos baseados em evidências para administrar surtos e fornece apoio técnico e orientação aos países.
- A OPAS/OMS desenvolveu um mapa detalhado das áreas de risco de febre amarela na América do Sul e no Panamá. A febre amarela é a única doença para a qual o Regulamento Sanitário Internacional (2005) exige comprovação de vacinação para pessoas que viajam de determinados países ou para alguns países onde a doença é endêmica.
- A OPAS/OMS promove campanhas massivas de vacinação preventiva em períodos interepidêmicos.
