“Lo que me gustó es el interés que prestan hacia nosotros, que nos dan a nosotros, porque no nos ven como enfermos, nos ven como personas que necesitamos ayuda, y lo que me gusta de este centro es que no nos dejan solos en los peores momentos. Están pendientes de nosotros, no solamente en los momentos que estamos aquí, sino que ellos nos llaman recordándonos qué días tenemos la cita, es una ayuda muy grande y eso es lo que me gusta de este centro, no nos dejan solas”.
"No nos dejan solas", repite Norma, al contar su experiencia como usuaria del Centro de Salud Mental Comunitario Pakkarin, en la Región de Huánuco, luego de haber completado su paquete de tratamiento como sobreviviente a la violencia.
Huánuco es una región ubicada en la zona centro del Perú, tiene una población de 764 202 habitantes (INEI, 2021), de la cual el 47.8% son mujeres. Mayoritariamente, reside población andina y hablan el idioma quechua.
Una política nacional de salud mental y de salud sexual y reproductiva que orienta la mejora de los servicios comunitarios para sobrevivientes a la violencia de género en Huánuco
A nivel nacional, antes de la llegada de la pandemia, la prevalencia de la violencia sexual se incrementó del 6.5% (2017) al 6.8 % (2018). Se estima que esta prevalencia ha crecido en el contexto de la COVID-19. No obstante, la Región de Huánuco, entre otros temas de salud pública, destaca la prioridad en su política regional de salud mental.
La atención integral a la violencia contra la mujer y a la violencia sexual forma parte de la política nacional de salud mental a nivel nacional, regional y local con un grado importante de alcance de los servicios de salud mental comunitarios y trabajando estrechamente con el área de salud sexual y reproductiva.
Como parte del “Plan nacional de fortalecimiento de servicios de salud mental comunitaria. 2017-2021” y los “Lineamientos de política sectorial en salud mental”, se produce el incremento del acceso y cobertura de las personas sobrevivientes a la violencia contra la mujer e integrantes del grupo familiar, que incluye la violencia sexual, en el marco del desarrollo de un modelo comunitario de salud mental.
En el contexto de estos lineamientos de salud mental se aprobó la “Norma técnica de salud para el cuidado integral de las mujeres e integrantes del grupo familiar afectados por violencia sexual”(2020), reconociendo que “las víctimas de violencia sexual están en especial situación de vulnerabilidad; por ello, como personal de salud del Estado, estamos obligados y obligadas a brindarles un servicio oportuno y de cuidado de su salud integral, lo que comprende asegurar la recuperación de su salud mental y física, incluida la salud sexual y reproductiva, así como recuperar y obtener pruebas de los hechos”.
La generación y aplicación de un marco normativo que fortalezca el cuidado integral y continuo de la salud de las personas que sufren la violencia basada en género implica el trabajo colaborativo entre los programas de salud y la articulación intersectorial.
Respuesta especializada para reducir la brecha de atención en salud de las sobrevivientes a la violencia en el marco de una respuesta intersectorial
En el 2019, los Centros Emergencia Mujer (CEM) del Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables de la Región Huánuco, atendieron un total de 5943 mujeres sobrevivientes a la violencia, de los cuales solo el 24% recibió atención en los establecimientos de salud, representando una brecha de 76%.
Para reducir esta brecha, a nivel de la Dirección Regional de Salud de Huánuco, se viene trabajando en actuación conjunta con los servicios de Salud Sexual y Reproductiva, Pueblos Indígenas, Curso de vida adulto, Curso de vida adolescente, Promoción de la Salud, Epidemiología, Estadística e Informática y Comunicaciones.
A nivel intersectorial, los centros de salud mental comunitaria articulan acciones con la UDAVIT (Unidades de Protección y Asistencia Inmediata a Víctimas y Testigos) del Ministerio Público y el Programa Nacional Aurora del Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables de la Región Huánuco. La actuación conjunta, como parte del marco normativo nacional, entre todos los servicios de salud y a nivel intersectorial, está rindiendo sus frutos.
En el 2020, los establecimientos de salud de la Dirección Regional de Salud de Huánuco atendieron 1777 mujeres sobrevivientes a la violencia y los Centros Emergencia Mujer a 2567 mujeres, reduciéndose la brecha de atención en salud del 76% en el 2019 al 31% en el 2020. La actuación conjunta ya es una buena práctica que mejora la respuesta para las sobrevivientes a la violencia contra la mujer.
En el 2020, esta respuesta especializada ayudó a que, del total de sobrevivientes a la violencia contra la mujer atendidas en los establecimientos de salud, los centros de salud mental comunitarios atendieran 927 casos de violencia contra la mujer a través de sus módulos CREA, que son servicios especializados para la atención en salud a la violencia contra la mujer e integrantes del grupo familiar. En estos módulos, 297 sobrevivientes iniciaron tratamiento con paquete completo en los servicios (24 sesiones), representando un 32% de los casos atendidos en estos centros. Asimismo, de enero a agosto del presente año (2021), los módulos CREA han atendido 159 casos nuevos de sobrevivientes a la violencia y 80 de ellas han recibido el paquete completo de tratamiento.
El caso de violencia sexual, el paquete completo de tratamiento comprende 27 sesiones con la sobreviviente. Esta respuesta especializada ayudó a que del total de 97 sobrevivientes a la violencia sexual atendidas en el 2019, en el 2020 la cifra ascendiera a 151 casos. Este incremento está asociado a la capacitación recibida para mejorar la detección y la respuesta en los establecimientos de salud de Huánuco.
Mejorando el alcance de los servicios de salud en la Región Huánuco con decisiones de financiamiento
La voluntad política para reducir brechas en los dos últimos años en Huánuco se expresa en varias medidas tomadas a nivel regional:
- la promulgación de la Ordenanza Regional que reconoce como agenda prioritaria a la violencia contra la mujer e integrantes del grupo familiar;
- el trabajo colaborativo entre todos los programas de salud regionales involucrados;
- el incremento del financiamiento a través del Programa Presupuestal Especializado en violencia contra la mujer que proviene del Ministerio de Economía y Finanzas;
- el cambio de indicador de la meta, de pasar de casos atendidos a paquetes de tratamiento completados;
- mayor número de profesionales de la salud capacitados y motivados para abordar temas de violencia contra la mujer;
- la actuación conjunta con otros sectores para reducir barreras y mejorar la ruta de atención y derivación para las sobrevivientes a la violencia.
Las mejores prácticas para un mayor alcance de los servicios: Caso Pakkarin
Hilda, una de las sobrevivientes de violencia comparte su testimonio, “yo tenía miedo. De ahí busqué el apoyo, hice fuerzas de estar mejor, tenía miedo que él me podía hacer esas cosas. Tenía miedo, veía las noticias y en las noches, preocupada tenía miedo. Pero a veces, cuando uno está tímido, esas cosas tienen miedo la pareja como si fuera…como ya te tiene amenazada, ya te da un temor”.
Desde esta constatación, para mejorar la respuesta a la violencia contra la mujer y a la violencia sexual, se ha implementado en julio del 2020 en el Centro de Salud Mental Comunitario Pakkarin, el Módulo CREA dirigido por una psicóloga y funciona con un equipo de seis profesionales especializados: un médico psiquiatra, dos psicólogas, un responsable de participación social (psicóloga), una enfermera y una obstetra a fin de mejorar la respuesta a la violencia sexual de manera oportuna e integral.
En Pakkarin, entre julio y diciembre del 2020 se atendieron a 153 sobrevivientes de violencia, de las cuales 36 recibieron su paquete de tratamiento completo.
Cinthia, obstetra del Módulo CREA explica el flujo de atención en casos de violencia sexual. Ella señala que “si bien el cierto nuestra población es muy variada, ya que tenemos usuarias de bajos recursos económicas, que viven en lugares muy inaccesibles, analfabetas, que no dominan el castellano y por eso tenemos que realizar muchas articulaciones con puestos y centros de salud, colegios para darles más acceso a nuestras usuarias. Muchas de ellas llegan desde el CEM, luego vienen usuarias desde el SAU que son casos de atención de urgencia y tenemos muchas más usuarias que llegan directo por voluntad propia, por necesidad, son más o menos el 60% de nuestras usuarias. El primer contacto es hacerle la acogida, ¿qué hacemos?, la recepcionamos a nuestra usuaria, brindándole una atención adecuada, dándole a conocer a qué establecimiento está llegando, cuáles son las atenciones que se le va a brindar, recibimos el motivo por el cual la usuaria está acudiendo a nuestro establecimiento de salud, realizamos la ficha de valoración de riesgo en caso no la hubiera traído. Y también se realiza la ficha multisectorial, luego se hace la derivación al médico psiquiatra para que le haga la evaluación y luego la derive al servicio de obstetricia en caso de diagnóstico de abuso sexual".
Usando un estándar avanzado para la atención de sobrevivientes a la violencia sexual
Una Directiva Nacional (2019) de obligatorio cumplimiento del Ministerio de Salud establece la disponibilidad del Kit de emergencia para la atención de la violencia sexual en todos los establecimientos de salud.
Esta norma permite que la obstetra del módulo CREA del CSMC Pakkarin aplique el kit de emergencia y “ese kit consta de muchos insumos de acuerdo al nivel del establecimiento, nuestro Centro de Salud Mental Comunitario Pakkarin es de nivel 1.3 por lo tanto, realizamos pruebas de descarte de embarazo, tamizaje de VIH y Sífilis, tratamiento preventivo también para los casos de ITS, y se le vuelve a citar para 3 y 6 meses para un nuevo control para ver cómo ha evolucionado de acuerdo al primer contacto tenido con la usuaria. Luego, pasa al proceso de recuperación, en este proceso nosotros trabajamos con paquetes de tratamiento de 24 sesiones. Cuando se trata de abuso sexual, se agregan más actividades, el paquete de tratamiento aumenta a 27 sesiones que incluyen atenciones de psicoterapias y el seguimiento que se realiza a nuestras usuarias. Cuando nuestra usuaria terminó su paquete de recuperación se hace una evaluación para ver cómo ha sido la evolución de la usuaria y si necesita, se hace una extensión del tratamiento; y se continua con el seguimiento hasta que esté recuperada, pero aun así, seguimos averiguando y acompañando su proceso para ver cómo se encuentra, cómo va su salud mental y si vemos nuevos episodios de violencia la volvemos a citar y a atender según necesite."
Raquel, coordinadora del Módulo CREA describe la ruta de derivación de casos de violencia sexual, “un gran número de casos nos llegan del Servicio de Atención Urgente – SAU – del Programa Aurora del Ministerio de la Mujer de Huánuco o de un Centro de Emergencia Mujer, nos la envían para iniciar el proceso de intervención de mujeres violentadas. También, estos últimos meses, gran número de casos que han sido derivados de las DEMUNAS, la Defensoría Municipal del Niño, Niña y Adolescentes. Pero también, atendemos casos que vienen de otros servicios de salud y del Centro de Salud Mental Comunitario Amarilis y luego iniciamos el primer contacto con el acogimiento y contención emocional".
La actuación conjunta para mejorar el alcance de los servicios de salud
Otra práctica promisoria es la conformación de 14 comités intersectoriales locales de actuación conjunta entre los establecimientos de salud – EESS – y los Centros Emergencia Mujer – CEM – en 11 localidades, considerando a la misma ciudad de Huánuco, a Puerto Inca y a Leoncio Prado con dos comités de actuación conjunta cada uno, debido a la densidad poblacional.
La actuación conjunta entre los centros de salud mental comunitarios y los CEM abrieron la oportunidad de impulsar desde el Gobierno Regional de Huánuco un Sistema Único de Información, usando un formato único de derivación para los servicios, una sola ficha de valoración del riesgo, un sistema de derivación según el protocolo de actuación conjunta CEM-EESS, a la vez que se diseñan campañas por medios radiales para animar la búsqueda de ayuda de las sobrevivientes a la violencia contra la mujer y la violencia sexual.
Vilma, Coordinadora de Salud mental de La Dirección Regional de Salud de Huánuco, reflexiona sobre las lecciones aprendidas a un año de instalación del Módulo CREA. Ella sostiene que “para trabajar la violencia contra la mujer, el trabajo multidisciplinario es fundamental, que todas las profesiones que todos los equipos de trabajo puedan sumarse a la tarea de detectar y abordar la violencia es muy exitoso”.
Un segundo aprendizaje que Vilma destaca es que “en el caso del abordaje de la violencia contra la mujer se requiere participación multisectorial, no solo nos debemos articular internamente, sino también externamente".
Otro aprendizaje clave para ella es que “la inversión en salud mental para abordar específicamente la violencia contra la mujer demuestra ser efectiva, necesitamos mayor inversión, necesitamos mayores módulos especializados, porque es un trabajo muy importante que requiere una disponibilidad mayor de personal.
Vilma cierra su relato sobre la atención de la violencia sexual en la Región de Huánuco resaltando los retos que identifica, “uno de estos es la pandemia que ha hecho que las usarías no acudan a un establecimiento de salud por el temor al contagio y una parte del personal hace trabajo remoto porque es vulnerable por alguna comorbilidad. Otro de nuestros retos es acceder a las zonas rurales, hay que caminar largas jornadas, a través de trocha y el personal debe estar muy sensibilizado para llegar a las comunidades.
Otro de los retos que resalta Vilma es la falta de recursos económicos y tecnológicos, ”muchas veces no solo del personal de salud, sino que muchas veces la usuaria son de escasos recursos, no cuenta con un teléfono, con internet, con una computadora para conectarse vía remota y poder comunicarse con el personal de salud, por eso se necesita mayor inversión en el Estado”.
¿Cómo colabora OPS/OMS para mejorar la respuesta del sistema de salud a la violencia contra la mujer y a la violencia sexual?
Desde el año 2015, en que se inició la reforma de la salud mental en el país con el liderazgo de la Dirección de Salud Mental del Ministerio de Salud, la OPS/OMS ha contribuido de manera directa con la elaboración de las normas técnicas para la atención de la violencia contra la mujer y la violencia sexual; y con el entrenamiento de facilitadores de marcos normativos, tanto con personal de emergencias de los hospitales regionales como con los equipos de los centros de salud mental comunitarios, donde funcionan los Módulo CREA, especializados en la atención de la violencia contra la mujer e integrantes del grupo familiar.
A partir del proyecto de colaboración entre la OPS/OMS y la Fundación Buffet (2021), la cooperación está más orientada a identificar el alcance de los servicios de salud en el marco de una respuesta multisectorial para sobrevivientes a la violencia, en particular a la violencia sexual. Para tales efectos, se ha priorizado la medición de estos alcances en la zona habitada por población indígena de Huánuco. Con este propósito se ha realizado un estudio de caso, tomando a la Región Huánuco como experiencia demostrativa del alcance de los servicios de salud de acuerdo, a un Decreto Supremo de financiamiento nacional especializado en violencia contra la mujer en función al marco normativo en salud y a una política de expansión de estos servicios en contextos de pandemia.
Asimismo, desde este proyecto Buffet se ha sistematizado la experiencia de fortalecimiento de competencias para mejorar la capacidad resolutiva de los servicios de salud para la atención de la violencia sexual en la Red de Salud de Condorcanqui en la región de Amazonas, realizado también en el contexto de la pandemia por COVID-19. Ambas experiencias responden a la necesidad de reducir la vulnerabilidad en las poblaciones indígenas.