La consolidación de los logros

Los países de la Región de las Américas tienen muchos motivos para celebrar los adelantos sanitarios conseguidos en la primera década del siglo XXI. La Región ha logrado mejoras considerables en cuanto a la esperanza de vida, la protección social en salud, la reorganización de los sistemas sanitarios y el tratamiento, el control o la eliminación de muchas enfermedades infecciosas (véase el capítulo I)¹. Un factor que contribuyó a lograr estos adelantos fue un logro igualmente importante pero menos tangible: la consolidación de la salud como un derecho humano fundamental en la agenda política de casi todos los países, incluida la incorporación de este derecho en muchos marcos jurídicos nacionales. Durante la década se logró avanzar incluso con relación al problema de más difícil tratamiento en la Región, la desigualdad, aunque es en esta esfera donde persisten las mayores dificultades. En el presente capítulo se analiza lo que hace falta para consolidar y mantener estos logros, se examinan las metas clave en materia de salud que no se han cumplido plenamente, y se mencionan algunos problemas que están surgiendo y amenazan a la Región a corto plazo.

Según se describe en el capítulo I, el gasto sanitario del sector público en la Región creció a lo largo de la mayor parte de la década, aunque no alcanzó los niveles que generalmente se consideran necesarios para lograr la cobertura sanitaria universal. Un reto importante estribará en hacer perdurable la protección social ampliada en materia de salud mediante el aumento suficiente de los presupuestos sanitario y social o la creación de mecanismos innovadores de financiamiento. Al definir estos últimos se debe reconocer que la cobertura universal no puede lograrse si esta se vincula al empleo formal, pues en ese caso habrá que subsidiar la cobertura de una parte de la población. También es importante que los mecanismos nuevos contribuyan a reducir la segmentación (con las desigualdades resultantes) de los sistemas de salud; por ejemplo, incorporando directamente en su seno a otros grupos en lugar de relegarlos a esquemas de cobertura separados que con frecuencia tienen poca calidad u ofrecen menos servicios. Los países que han logrado instaurar sistemas nacionales de salud unificados pueden ofrecer enseñanzas valiosas a este respecto.

La cooperación técnica que la OPS/OMS presta actualmente para apoyar la cobertura sanitaria ampliada se centra en las políticas y los mecanismos para financiar la protección social y los sistemas de salud, así como en los estudios sobre la evolución de las desigualdades del sistema de salud, incluidos los análisis del carácter progresivo del financiamiento sanitario y del empobrecimiento que ocasiona el tener que pagar del bolsillo unos gastos sanitarios enormes.

Para lograr una protección sanitaria ampliada permanente hay que seguir insistiendo en la reforma y reorganización de los sistemas asistenciales basados en la estrategia de atención primaria de salud. Los esfuerzos en este ámbito han rendido mejores frutos en algunos países que en otros, pero la estrategia mencionada ha sido útil para aumentar la eficacia de los sistemas y mejorar la prestación de servicios.

Un componente clave de la estrategia de atención primaria de salud, esencial para la sostenibilidad y la calidad de los sistemas sanitarios, es la creación, el fortalecimiento y la expansión de las redes integradas de prestación de servicios de salud. Para los países que han empezado a implantarlas, el avance requerirá la integración progresiva de diferentes proveedores así como la participación colaborativa de las autoridades sanitarias a los niveles nacional, provincial y local. Cuando se crea una red de este tipo, es importante evitar las relaciones excesivamente jerárquicas entre diferentes categorías de profesionales sanitarios, promoviendo en su lugar un trabajo en equipo basado en la colaboración y el respeto mutuo.

El acceso a medicamentos asequibles sigue siendo un requisito fundamental para mantener y ampliar la protección sanitaria. A lo largo de la década anterior, los países han tenido que ajustar sus políticas farmacéuticas para hacer frente a los cambios importantes en este sector. A pesar del aumento de la investigación y el desarrollo en todo el mundo, la tasa de innovación farmacéutica ha descendido, y los beneficios relativos de los medicamentos nuevos son más limitados. Al mismo tiempo, el avance de la globalización ha llevado a una armonización de facto de las medidas de protección de la propiedad intelectual, lo que ha dado lugar a patentes de duración más larga (entre 15 y 20 años). Como consecuencia, han aumentado los precios de los medicamentos más nuevos para los sectores público y privado.

Siguen siendo útiles las políticas e instrumentos tradicionales que han ayudado a los países de América Latina y el Caribe a aumentar el acceso a los medicamentos. Cabe mencionar la confección y actualización de listas de medicamentos esenciales y tecnologías sanitarias, el uso de medicamentos genéricos, la reglamentación de la calidad y seguridad, y la promoción del uso correcto. Sin embargo, a medida que ha aumentado la demanda de la cobertura y el acceso universal a los servicios de asistencia sanitaria, ha ocurrido lo mismo con la voluntad política de un número cada vez mayor de gobiernos para promover la innovación biomédica y farmacéutica, una tendencia que la OPS/OMS apoya. También se necesitan mejoras constantes en los sistemas de reglamentación y asistenciales para lograr el acceso equitativo a productos farmacéuticos y biomédicos de buena calidad.

Otro elemento fundamental para afianzar las reformas del sistema sanitario es la creación de modelos de gestión mejorados, incluidos los aplicados para administrar los establecimientos de salud dentro de las redes de salud pública, así como mejores estrategias para la dirección y el desarrollo del personal sanitario.

Muchos países todavía padecen escasez de personal sanitario; en particular, varios países del Caribe siguen experimentando una emigración considerable de personal de enfermería. Pero son muchos más los países donde el personal de diferentes aptitudes y niveles de especialización se distribuye de manera desigual. En toda la Región, las zonas urbanas siguen teniendo tasas mayores de personal sanitario por habitantes que las partes rurales y de difícil acceso. Los sistemas basados en la atención primaria de salud requieren una dotación suficiente y una buena distribución de médicos, dentistas, psicólogos, personal de enfermería y otros. La capacitación apropiada y la creación de oportunidades educativas, una distribución más racional, esquemas eficaces de incentivos profesionales y condiciones de trabajo favorables —en particular, medidas para proteger al personal sanitario de los riesgos ocupacionales— son imprescindibles para el personal a todos los niveles y para que los sistemas de salud reorganizados satisfagan las necesidades heterogéneas de diferentes grupos económicos, sociales, culturales y geográficos. Esto también implica mayor colaboración y coordinación entre los sectores de salud, educación y trabajo.

Para conservar el terreno ganado por los sistemas de salud se necesita asimismo contar con una capacidad profesional suficiente y su presencia asegurada en los puestos administrativos y directivos de la sanidad. Por este motivo, una meta esencial de las estrategias de recursos humanos debe consistir en lograr que la trayectoria profesional en el sector sea efectiva, atractiva y estable. Esto supone facilitar los medios para que los profesionales puedan adquirir las competencias en determinados campos relacionados con las funciones esenciales de salud pública,² que las autoridades sanitarias nacionales deben desempeñar según la recomendación de la OPS/OMS. En los últimos años, la cooperación entre países y la formación de redes —por ejemplo, a través de la Red Panamericana de Armonización de la Reglamentación Farmacéutica— se han encontrado maneras eficaces de complementar los programas de capacitación y de educación que se ofrecen en los países. Igualmente esencial resulta contar con salubristas que puedan abogar por el sector de la salud y colaborar en la elaboración de leyes, por ejemplo, para crear marcos jurídicos con miras a consolidar los sistemas sanitarios nacionales y fortalecer a las autoridades sanitarias nacionales.

Otras áreas de los sistemas de salud que requieren un fortalecimiento continuo son las de seguridad de la sangre y seguridad radiológica; seguridad del paciente y relaciones proveedor-paciente; evaluación y aplicación de infraestructura y tecnologías médicas; control y mejoramiento de la calidad; servicios de salud bucodental y de salud ocular; sistemas de información sanitaria; sistemas de acreditación de servicios de salud; y hospitales seguros frente a los desastres.

Como se señaló en el capítulo I, la Región de las Américas ha sido precursora en el control y la eliminación de algunas enfermedades prevenibles mediante vacunación. Fue la primera región de la OMS en erradicar la viruela y la poliomielitis; posteriormente eliminó la transmisión endémica del sarampión y la rubéola y ha reducido la frecuencia del tétanos neonatal de tal manera que ya no es un problema de salud pública en ninguno de los países, con la excepción de Haití.

La consolidación de estos logros notables exigirá mantener unos niveles elevados de cobertura vacunal, así como la vigilancia continua de las enfermedades prevenibles mediante vacunación y el seguimiento de las tasas de cobertura en la Región. Los países deben permanecer atentos frente al riesgo continuo de que aparezcan casos importados de sarampión, así como corregir las lagunas de cobertura que siguen existiendo en comunidades de difícil acceso y vulnerables. La Semana de Vacunación en las Américas es una iniciativa importante para abordar este último problema. En el ámbito nacional, los países deben seguir generando el apoyo de la población y fortaleciendo el compromiso político indispensable para lograr el financiamiento sostenible de los programas ampliados de vacunación.

Aunque la Región ha sido la primera de las regiones en desarrollo en adoptar las vacunas nuevas, varios países todavía no han introducido vacunas nuevas importantes como la antineumocócica y la dirigida contra el virus del papiloma humano. El aprovechamiento de la cooperación técnica y los servicios de adquisición conjunta del Fondo Rotatorio de la OPS/OMS y la Iniciativa ProVac puede ayudar a los países a tomar decisiones sólidas, basadas en datos de investigación, acerca de las vacunas nuevas, así como del uso más amplio de las vacunas subutilizadas, en particular la antigripal. También es importante que los países con la capacidad de fabricar vacunas se involucren en la transferencia de tecnología a aquellos que aún no han explotado su potencial en esta esfera.

Otros países aún tienen que afianzar los logros en materia de inmunización fortaleciendo la cadena de frío, estableciendo plenamente los registros de inmunización nominales y certificando la eliminación del sarampión y la rubéola. La vigilancia de los eventos presuntamente atribuibles a la vacunación también debe fortalecerse.

Otra esfera en la cual América Latina y el Caribe se han puesto a la cabeza del mundo en desarrollo es la ampliación del acceso al tratamiento con antirretrovíricos por parte de las personas infectadas por el VIH. Hasta el 2010, lo estaban recibiendo allí 63% de los que lo necesitaban: unas 521 000 personas. Aunada a la disminución de la incidencia, la ampliación de la cobertura del tratamiento con antirretrovíricos contribuyó a lograr la disminución de las defunciones por sida en América Latina y el Caribe entre el 2000 y el 2010. No obstante, más de una de cada tres personas que necesitan este tratamiento no lo reciben, y en algunos países la brecha de tratamiento sigue siendo muy grande, a pesar de las políticas de todos los países que apoyan el acceso gratuito al tratamiento con antirretrovíricos como un derecho humano básico.

Para superar estas lagunas en el tratamiento es preciso mejorar el diagnóstico temprano, la remisión de los pacientes y el seguimiento de las personas infectadas con el VIH, así como aumentar la eficacia de las adquisiciones y el uso del tratamiento con antirretrovíricos. En la obra Tratamiento antirretroviral bajo la lupa: un análisis de salud pública en Latinoamérica y el Caribe, publicada en 2012, la OPS recomienda que los países reduzcan el número de pautas terapéuticas utilizando solo los antirretrovíricos más eficaces; eliminar paulatinamente los medicamentos obsoletos, especialmente si son tóxicos; aumentar el uso de mecanismos internacionales de adquisición como el Fondo Estratégico de la OPS; adoptar modelos nuevos de prestación de servicios basados en la información estratégica y la atención centrada en el paciente; ampliar el diagnóstico temprano de la infección por el VIH; y fortalecer la vigilancia de la carga vírica de los pacientes y el número de linfocitos CD4, entre otras medidas.

Otros desafíos de la respuesta a la epidemia de infección por el VIH consisten en movilizar los recursos nacionales para reducir la dependencia del financiamiento externo en cuanto al tratamiento con antirretrovíricos; acelerar los programas de transferencia de innovaciones; impulsar el uso apropiado de las pruebas rápidas y los algoritmos de diagnóstico simplificados; aplicar medidas de apoyo al cumplimiento terapéutico; y usar plataformas ubicadas en la Web para seguir de cerca los productos y medicamentos básicos de carácter estratégico.

Un problema más grande todavía con que se enfrentan muchos países estriba en integrar plenamente la prevención de la infección por el VIH en las estrategias de salud sexual y reproductiva y atención primaria de salud, haciendo hincapié en los grupos más vulnerables. Esto incluye pruebas de detección del VIH en las embarazadas; la administración de tratamiento con antirretrovíricos a madres y lactantes; y el diagnóstico temprano de los lactantes expuestos, de acuerdo con la Iniciativa Regional para la Eliminación de la Transmisión Maternoinfantil del VIH y Sífilis Congénita. La integración de la infección por el VIH en la atención primaria de salud y otras áreas programáticas puede tener el beneficio agregado de aminorar la estigmatización y la discriminación, así como reducir la dependencia del financiamiento externo para las actividades relacionadas con dicha infección. También hace falta mejorar la coordinación de la atención de la tuberculosis y la infección por el VIH para afrontar el problema de la aparición de ambas en un individuo.

Abordar la agenda inconclusa

Según se señaló en el capítulo I, los grandes beneficios de salud logrados por la Región en la década precedente no han alcanzado a todos los países o grupos de población por igual. Dentro de los países y entre ellos existen disparidades significativas en los indicadores básicos como la esperanza de vida, la mortalidad materna y en la niñez, la desnutrición, el acceso al agua potable y el saneamiento, y el acceso a los servicios de salud.³ La reducción de estas inequidades sigue siendo uno de los grandes retos de salud pública de las Américas.

Estas disparidades alcanzan su punto más alto en la mortalidad materna, cuya disminución es uno de los ODM que la Región no está en vías de cumplir. Las disparidades en el acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva integrales y de buena calidad —en particular la atención del parto por personal calificado y los métodos anticonceptivos son el motivo principal por el que la Región no ha logrado avanzar lo suficiente para cumplir el ODM 5.⁴

A escala regional, se están emprendiendo iniciativas para acelerar el progreso en la reducción de la mortalidad materna y de menores de 1 año. Cabe mencionar el Grupo de Estudio Regional para la Reducción de la Mortalidad Materna, la Alianza de Salud Neonatal para América Latina y el Caribe, la Iniciativa Maternidades Seguras y las estrategias regionales de la OPS relativas a la morbilidad y mortalidad maternas (CSP26.R13 [2002]) y la salud del recién nacido (CD48.R4 [2008]). Estas iniciativas y la cooperación técnica de la OPS/OMS en esta esfera recalcan las intervenciones basadas en datos de investigación dentro de un proceso continuo de atención de la madre, el recién nacido y el niño, haciendo hincapié en la atención especial a las mujeres vulnerables como las indígenas, las adolescentes y las que viven en comunidades pobres.

En los países, las esferas importantes que deben reforzarse son la atención obstétrica básica y los sistemas de remisión de las embarazadas en zonas remotas; la detección temprana y el tratamiento oportuno de las complicaciones obstétricas en los hospitales; los sistemas de información perinatal; y la vigilancia de la mortalidad materna a partir de las defunciones de mujeres en edad fecunda.

Los servicios integrales de salud sexual y reproductiva deben incluir prevención, tratamiento, atención y servicios de apoyo para las infecciones de transmisión sexual, en particular la causada por el VIH, así como el acceso a métodos anticonceptivos y educación sexual —incluidos los servicios de orientación familiar y los programas de educación de los padres— para prevenir los embarazos de adolescentes y no deseados que aumentan las tasas de fecundidad y exponen a las mujeres a un riesgo innecesario. En muchos países, los métodos anticonceptivos y la educación sexual, que podrían ayudar a proteger la salud y la vida de los adolescentes de ambos sexos, se enfrentan con la oposición de sectores de la sociedad que se hacen oír. Superar las barreras que obstaculizan el ejercicio pleno de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres (incluidos los derechos de las embarazadas y las madres que amamantan en el lugar de trabajo) es un punto principal de la agenda inconclusa y requiere protecciones legales, poder de decisión y educación individuales, así como aumento de la concientización en las familias, las comunidades y el propio sector de la salud.

Otro reto afín es en la incorporación más amplia de las perspectivas de género, grupo étnico y derechos humanos en el sector de la salud. La perspectiva de género es decisiva no solo para la igualdad sanitaria de la mujer sino también para la salud y el bienestar de los hombres. Los hombres y las mujeres tienen necesidades y perfiles de salud diferentes que deben tenerse en cuenta para que las políticas y las intervenciones sanitarias sean eficaces. Un aspecto clave de la integración de las consideraciones de género y de grupo étnico consiste en recopilar datos desglosados para facilitar la elaboración de informes y el análisis de los resultados en materia de salud y las tendencias que son diferentes para los hombres y las mujeres y para los miembros de distintos grupos étnicos.

En general, la consideración de estos y otros determinantes sociales requiere el fortalecimiento de los sistemas de información sanitaria a nivel nacional y distrital para producir datos de calidad, oportunos y desglosados que puedan analizarse, notificarse y utilizarse para elaborar políticas, estrategias y planes que contribuyan a reducir las desigualdades sanitarias. La OPS/OMS está brindando apoyo al aumento de la capacidad en estos aspectos, y al mismo tiempo se propone incorporar cabalmente estos principios en su propio trabajo.

Del mismo modo que la integración de las perspectivas de género y de grupo étnico, falta mucho por hacer en la Región en cuanto a la relación de la salud y los derechos humanos. Aunque el principio de la salud como un derecho fundamental se acepta en la gran mayoría de los países de la Región y se ha consagrado en varias constituciones, en términos generales, la legislación, las políticas y los planes relacionados con la salud no incorporan aspectos como el derecho a no ser discriminado o el derecho a la protección de la privacidad y el consentimiento con conocimiento de causa. Hay también una necesidad urgente de concientizar con relación a los derechos humanos de los grupos vulnerables, como las mujeres, los niños, los adolescentes, los individuos con una orientación sexual o de género divergente (el colectivo LGTBI), personas infectadas por el VIH, adultos mayores y personas con discapacidad, entre otros. La discriminación contra los miembros de grupos vulnerables es alta en la Región, está estrechamente vinculada a la violencia y tiene graves repercusiones en la salud tanto física como mental. Se necesitan mejores mecanismos para vigilar, investigar, encausar y sancionar las violaciones de los derechos humanos de los grupos vulnerables, en particular en los servicios de salud. Asimismo, hay una gran necesidad de fortalecer la capacidad de los magistrados, el personal de salud pública, el personal de las prisiones, los miembros del poder legislativo, los agentes de policía y los miembros de los sindicatos para ocuparse eficazmente de los asuntos de derechos humanos en estos grupos. Además, se necesita capacitación en torno a la Convención Americana sobre Derechos Humanos, la Convención sobre los Derechos del Niño y la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer. Por último, se precisan mecanismos para vigilar el cumplimiento de estos y otros instrumentos de derechos humanos en los servicios de salud, las prisiones y los hogares para ancianos, entre otras instituciones.

La violencia contra las mujeres y los niños sigue siendo un problema importante en la Región, con graves consecuencias para la salud, el bienestar y el comportamiento a lo largo del ciclo de vida. Se han logrado algunos avances en el mejoramiento de la respuesta a esta violencia, por ejemplo, mediante reformas legales y la prestación de mejores servicios a los sobrevivientes. Sin embargo, es menos lo que se ha realizado en cuanto a la prevención, a pesar de que ha surgido un cúmulo de pruebas científicas sobre métodos eficaces. La cooperación técnica de la OPS/OMS en este ámbito incluye capacitación en línea y seminarios sobre aumento de la capacidad en torno a la prevención primaria de la violencia contra las mujeres y los niños, así como la formulación de políticas y directrices clínicas para la respuesta del sector de la salud.

La salud mental sigue siendo un problema apremiante en la agenda inconclusa de la Región. Los trastornos mentales y neurológicos representan un 21% de la carga de morbilidad total en América Latina y el Caribe; no obstante, los recursos para hacer frente a esta situación son insuficientes, se distribuyen desigualmente, y a veces se utilizan de manera ineficaz. Se calcula que la proporción de personas con trastornos mentales que necesitan atención y no reciben tratamiento (la brecha de tratamiento) es de cerca del 65%. La estigmatización, la exclusión social y las violaciones de los derechos humanos multiplican enormemente el sufrimiento humano que ocasionan los trastornos mentales. Las áreas prioritarias para la actuación son la eliminación de la reclusión involuntaria en centros asistenciales y la reorientación de los servicios de salud mental hacia la asistencia comunitaria integrada en la atención primaria de salud.

A pesar de la gran reducción de la carga de enfermedades infecciosas en la Región de las Américas, estas siguen afectando desproporcionadamente a los países y los grupos de población más pobres. Esta inequidad es evidente sobre todo en relación con las denominadas “enfermedades desatendidas” o “enfermedades de la pobreza,” que en conjunto representan una proporción de la carga de morbilidad total en la Región mayor que la malaria o la tuberculosis. Abordar estas enfermedades exige mejorar la prevención, el diagnóstico y el tratamiento en los servicios de atención primaria de salud en las zonas en riesgo. así como fortalecer la vigilancia epidemiológica y el suministro suficiente de los medicamentos necesarios al nivel local. La OPS/OMS se ha asociado con la Red Mundial para las Enfermedades Tropicales Desatendidas y el BID en una iniciativa para eliminar de aquí al 2015 diez enfermedades desatendidas, mediante el apoyo y la promoción de tales medidas en los países afectados.

La desnutrición sigue siendo un problema en los grupos más pobres, en particular de comunidades indígenas y de zonas rurales aisladas donde los niveles educativos son bajos. La desnutrición crónica afecta a unos 9 millones de niños en América Latina, y tiene una repercusión enorme sobre el desarrollo físico y el cognoscitivo. Resolver el problema exige contar con una mejor vigilancia y seguimiento de la desnutrición en niños menores de 5 años, así como el acceso garantizado a los micronutrientes por parte de las embarazadas y, más aún, de todas las mujeres en edad fecunda. También se necesitan estrategias de información y educación sanitaria para concientizar sobre los riesgos que entraña la desnutrición. La promoción de la lactancia materna sigue siendo una intervención clave para prevenir la desnutrición.

Además de la desnutrición, las condiciones de higiene del medio en las zonas rurales y periurbanas siguen siendo un problema importante desatendido. La contaminación del aire en locales cerrados causados por las cocinas de fuego vivo es un factor contribuyente principal de las enfermedades respiratorias en los pobres de las zonas rurales. Como se mencionó en el capítulo I, la Región en su totalidad está en vías de alcanzar la meta de los ODM para el agua potable; pero 38 millones de personas todavía carecen de acceso a fuentes de agua mejoradas, mientras 117 millones carecen de acceso al saneamiento básico. El crecimiento continuo de la población y la urbanización no planificada entorpecen los esfuerzos para reducir estas cifras. Las intervenciones necesarias son los programas para la vigilancia de la calidad del agua, el aumento de la capacidad local en materia de agua potable y gestión de los residuos sólidos, la promoción del acceso al agua potable como un derecho básico humano y la difusin de tecnologías apropiadas y aceptables para eliminación de desechos.

Los nuevos problemas