Introducción: Salud Universal

En septiembre del 2014, los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) marcaron un hito al adoptar la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud (1), mediante la resolución CD53.R14 del Consejo Directivo (2). Este compromiso es el resultado de una larga historia de esfuerzos encaminados a mejorar la salud de la población de la Región de las Américas. En este trayecto cabe destacar la adopción de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud en 1946 (3), el progreso logrado en materia de derechos humanos, económicos, sociales y culturales con la proclamación de la Declaración Universal de Derechos Humanos (4) por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1948 y la Declaración de Alma Ata (1978) (5). A lo largo de estos años se fue consolidando el reconocimiento de la salud como un derecho y los documentos mencionados se convirtieron en la columna vertebral de las importantes estrategias internacionales que persiguen el logro de la salud universal y el bienestar para todos en los países de la Región de las Américas.

Tras varios períodos sostenidos de inestabilidad política durante las décadas de los sesenta y setenta, especialmente en América Latina y el Caribe, la democracia se extendió rápidamente por toda la Región, lo que dio lugar a 25 años de estabilidad relativa, que sirvió para apoyar la reforma institucional y social, en particular la participación de la sociedad civil en el desarrollo e implementación de políticas. A medida que se consolidaban los procesos democráticos, el derecho al más alto nivel alcanzable de salud quedó consagrado en muchas constituciones nacionales y en las leyes de salud, con lo cual se estableció un compromiso con respecto a la salud entre los gobiernos y sus ciudadanos que, a su vez, aportó el marco legal necesario para la protección de estos derechos (6).

Este período coincidió con el crecimiento económico sostenido en los países de las Américas; de hecho, el desempeño económico de la Región en las décadas pasadas con frecuencia ha superado el de los países de ingresos más altos, a pesar de la crisis económica regional y mundial. Por consiguiente, aumentó el tamaño de la fuerza laboral y de la clase media, lo que tuvo como resultado que un gran número de personas y familias lograron salir de la pobreza. El incremento de la compensación a la mano de obra fue el motor principal de la disminución de la pobreza extrema y de la moderada, unido a la creación de mecanismos de protección social que apoyaron la transferencia de ingresos y la gestión de las pensiones. Durante ese período sostenido de crecimiento, los países ampliaron el espacio fiscal y aumentaron las inversiones en los sectores sociales, dirigidas a las poblaciones más pobres con el propósito de reducir las desigualdades (6). Se han logrado mejoras en la esperanza de vida, así como en los principales indicadores agregados en materia de salud, como son nutrición, mortalidad infantil, mortalidad materna, infección por el VIH, malaria y tuberculosis. Después de la Declaración de Alma Ata, en los países de la Región se observó una ampliación rápida de la atención primaria de salud con un énfasis marcado en favor de los pobres. Esto abarcó varias iniciativas para llegar hasta las poblaciones rurales desatendidas mediante la ampliación de la red de atención de salud; estas iniciativas estuvieron centradas en la prestación de servicios de salud maternoinfantil, incluidas las nuevas tecnologías de salud, vacunas, sales de rehidratación oral y métodos de planificación familiar. El crecimiento económico sostenido combinado con el enfoque de atención primaria de salud a lo largo de este período generó una mejora significativa en los resultados de salud; no obstante, el énfasis en programas especiales para poblaciones pobres específicas se consideró como selectivo y perpetuó la exclusión en salud. A pesar de estos avances, no todos los grupos de población se beneficiaron de las mejoras en los ingresos ni de los resultados de salud, como se observó por medio de la desagregación de los datos de salud en el período (7).

Es en este contexto, en el que se ha planteado la búsqueda de la equidad en salud entre los distintos grupos de población a fin de llegar, precisamente, a las personas que ven limitada la materialización de su derecho a la salud¹. La constatación de que el monitoreo del progreso en salud, utilizando indicadores agregados a nivel nacional impide visualizar estas diferencias y limita la información para la formulación de políticas, estrategias y programas, ha generado la necesidad de utilizar indicadores desagregados que, efectivamente, den cuenta de la situación y la evolución del estado de salud de estas poblaciones. En principio, las inequidades están asociadas al nivel de ingreso, ubicación de la vivienda (rural, urbana, marginal), nivel de educación, etnia, género y edad. Junto a esto, se ha enfatizado el valor de la solidaridad como un elemento crítico para materializar el derecho a la salud y reducir las inequidades, ya que es un valor que fomenta una cultura de aprecio y compromiso con la justicia social.²

La democratización y el crecimiento económico han estado acompañados de reformas de la política social para hacer frente a las inequidades generalizadas en toda la Región. En el ámbito de la salud, estas reformas se han centrado en ampliar y transformar los sistemas de salud para mejorar la cobertura de salud y atender las necesidades de la población, en particular de las poblaciones que viven en condiciones de vulnerabilidad. Para los fines de esta publicación, un sistema de salud consiste en todas las organizaciones, personas y acciones cuya intención es promover, restaurar o mantener la salud. Esto comprende las iniciativas para incidir en los determinantes de la salud, así como en actividades más directas de mejoramiento de la salud. Por lo tanto, un sistema de salud es más que la red de establecimientos públicos que ofrece servicios de salud individuales y colectivos. Incluye, entre otros, a los proveedores privados, los programas de cambio del comportamiento, campañas de control vectorial, organizaciones del seguro social y de salud; por ejemplo, escuelas de promoción de la salud para niños, universidades que participan en la formación de recursos humanos para la salud, etc. (adaptado de la OMS 2007) (8). Desafortunadamente, en un esfuerzo por atender las necesidades diferenciadas de los grupos de población que viven en condiciones de vulnerabilidad, los sistemas de salud han exacerbado el problema de la segmentación, debido a que los grupos de población que recibieron paquetes básicos de servicios por conducto de programas específicos de bienestar, fueron excluidos de conjuntos más amplios de prestaciones garantizadas que están a la disposición de otros segmentos de la población. Esta segmentación se convirtió en un obstáculo para el logro de una gran equidad en un contexto de esfuerzos explícitos de los gobiernos para combatir la pobreza y reducir la desigualdad(7).

En las últimas décadas, los países de la Región han seguido diferentes formas de ajuste y recuperación en cada ciclo económico, lo que también ha generado distintos efectos en el acceso y los resultados de salud. Por ejemplo, las reformas en el sector salud de los años noventa fueron el corolario a las reformas estructurales del Estado, que se implementaron en respuesta al deterioro económico de los años 80, período conocido como «la década perdida», debido al deterioro en la capacidad de las economías y en el progreso social (9). El ajuste exigió reducir el gasto público y, en ese proceso, se originó la reducción del gasto público en salud y la introducción del pago directo por los servicios. La evidencia indica que la introducción del pago directo en el momento de la prestación de servicios constituye un obstáculo importante para la utilización de los servicios de salud, en particular para las comunidades más pobres, lo que entorpece la adhesión a los tratamientos de largo plazo y puede causar el empobrecimiento (10-12).

En el transcurso de los años ochenta y noventa, varios países (entre otros, Brasil, Chile, Colombia y Costa Rica) emprendieron grandes reformas para minimizar la segmentación y fragmentación de los servicios de salud creadas por sistemas de dos niveles, uno para las personas del sector formal del empleo y otro para las personas pobres y las no aseguradas. Desde entonces varios países más, como Argentina, Ecuador, Estados Unidos, Guatemala, Jamaica, México, Perú, República Dominicana y Uruguay, entre otros, han implementado una serie mucho más amplia de políticas para mejorar la cobertura de la población y el acceso a servicios integrales y de calidad, en especial con la adopción de un enfoque destinado a reducir las inequidades en el acceso.

Estas y otras reformas de salud se han aplicado en consonancia con importantes compromisos mundiales y regionales; por ejemplo, en el 2000, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), con metas específicas para cada uno de los ocho objetivos propuestos. Si bien tres de estos objetivos eran específicos para la salud materna, la salud infantil y la infección por el VIH/SIDA, su logro no era independiente del progreso en los otros ODM que se referían a la reducción de la pobreza y el hambre, la igualdad entre los sexos y el empoderamiento de las mujeres, y la sostenibilidad del medio ambiente, con metas específicas para el acceso al agua potable y los servicios básicos de saneamiento, y el mejoramiento de las condiciones de vida de los habitantes de barrios marginales. En el 2003, con motivo del 25.º aniversario de la Conferencia de Alma Ata, los países de la Región de las Américas iniciaron el proceso de renovación del compromiso con la Declaración de Alma Ata a fin de formular sus futuras orientaciones estratégicas y programáticas para la Atención Primaria de Salud (APS), y se hizo hincapié en los principios de la universalidad y la inclusión social (un movimiento regional contra la atención primaria de salud selectiva) (13) . En el 2007, los Ministros y Secretarios de Salud de las Américas presentaron la Agenda de Salud para las Américas 2008-2017 (14) con el propósito de «orientar la acción colectiva de los socios nacionales e internacionales interesados en contribuir a mejorar la salud de los pueblos de esta Región…», en ese periodo. Esta Agenda, que todavía influye en la formulación de los planes estratégicos y de cooperación técnica, se fundamentó en los valores del derecho a la salud y la equidad en salud y marcó un derrotero al indicar que «… Con el propósito de hacer realidad este derecho, los países deben procurar el logro de la universalidad, accesibilidad, integralidad, calidad e inclusividad en los sistemas de salud dispuestos para individuos, familias y comunidades» e hizo un llamado a que los sistemas de salud rindieran cuentas ante la ciudadanía con respecto al grado en que cumplen estas condiciones. Al mismo tiempo, la Agenda orienta la búsqueda de la equidad en términos de resultados, al señalar que «…la búsqueda de la equidad en salud se manifiesta en el empeño por eliminar toda desigualdad de salud evitable, injusta y remediable entre poblaciones o grupos…».

En el 2010, la Organización Mundial de la Salud marcó un hito con su publicación Health Systems Financing: The Path to Universal Health Coverage (15) en la que se instaba a los países a mejorar el financiamiento en salud con miras a ampliar la cobertura de la población y la oferta de servicios. Al mismo tiempo, a través de la Declaración Política de Río (2011) (16), se formuló un llamamiento global a la acción para abordar los determinantes sociales de la salud, que dio lugar a la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Desarrollo Sustentable (Río + 20), celebrada en el 2012 (17), y a la resolución de la Asamblea Mundial de la Salud WHA67.14 (2014) sobre la salud en la agenda para el desarrollo (18) y, por último, a la nueva Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) (19). La necesidad de abordar los determinantes sociales, económicos y ambientales de la salud, para influenciar los resultados de salud, se centra en cada uno de estos compromisos, pero se enfatiza más la acción intersectorial y la distribución diferencial del acceso a servicios de salud integrales a lo largo de los gradientes sociales, con el objetivo de reducir y eliminar las brechas existentes en la equidad en salud.

La Región de las Américas sigue marcada por importantes desigualdades socioeconómicas entre y dentro de los países. Un 29% de la población vive aún por debajo del umbral de la pobreza y un 40% de la población recibe menos del 15% del total de los ingresos, con mayores desigualdades y diferencias muy marcadas entre los países (1). El 10% más rico de la población posee 14 veces el nivel promedio del 40% más pobre en los países de América Latina y el Caribe (20). Asimismo, se estima que un 30% de la población no tiene acceso a la atención de salud debido a barreras financieras, mientras que un 21% se ve disuadido de buscar atención debido a las barreras geográficas (1). El envejecimiento de la población y las tasas de fecundidad más bajas han cambiado drásticamente el perfil de la población: la población de la Región llega ahora a casi el doble de lo que era en los años setenta. Con ello, el perfil epidemiológico continúa con la transición de un cuadro caracterizado por altos niveles de morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas, a uno caracterizado por una elevada prevalencia de mortalidad y morbilidad por enfermedades no transmisibles y causas externas (por ejemplo, accidentes de tráfico, violencia, etc.). Las enfermedades no transmisibles (ENT), principalmente las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias crónicas, junto con sus cuatro factores de riesgo compartidos, el consumo de tabaco, la mala alimentación, la inactividad física y el consumo nocivo del alcohol, son la causa de más de 80% de todas las muertes en la Región de las Américas (21). Las consideraciones acerca de la equidad persisten, ya que la evidencia sugiere que las tasas de mortalidad son mayores para estas enfermedades entre los más pobres (22).

En un contexto de exclusión social continuada, de segmentación y fragmentación de los sistemas de salud, la conclusión de los ODM y la negociación de los nuevos ODS, y un creciente consenso mundial en torno al concepto de cobertura universal de salud, los países de las Américas, en el seno de la Organización Panamericana de la Salud, examinaron los vínculos entre la cobertura universal de salud, la salud y el desarrollo. En octubre del 2014, el 53.º Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud aprobó la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud (resolución CD53.R14), que se apoyó firmemente en los valores que han sido centrales para la salud y el desarrollo en la Región de las Américas; es decir, el derecho a la salud, la equidad y la solidaridad. La aprobación de la estrategia fue precedida por un período de diálogo intenso y amplio que se inició en septiembre del 2013 con la aprobación del Plan Estratégico de la OPS 2014-2019, ocasión en la que los Estados Miembros confirmaron su compromiso con la cobertura universal de salud, ya que el Plan la reconoce como uno de los pilares junto con los determinantes sociales de la salud, para avanzar hacia el logro de la salud para las personas, las familias y las comunidades.

El proceso de deliberaciones convocó a más de 1 200 personas que se reunieron en torno a 31 consultas y representaron a los diferentes actores en los sistemas de salud y en sectores afines en el ámbito de las políticas públicas. En estas reuniones, se retomaron tanto la experiencia como los documentos de políticas regionales de salud pertinentes para el tema, así como los valores y principios que los inspiraron.

Mientras que a nivel mundial el debate se concentraba en la cobertura universal, es decir en los mecanismos de financiamiento y la organización de la prestación de servicios para cubrir a todas las personas, en la Región de las Américas el debate enfatizaba el acceso a la salud y su relación con los determinantes sociales de la salud. En las deliberaciones nacionales y regionales se tuvo en consideración la experiencia en los procesos de reforma del sector de la salud que siguieron a la reforma del Estado en los años noventa y que estuvo concentrada en modificaciones a las estrategias y los mecanismos de financiamiento, mientras que se asignaba menos importancia a la eliminación de las barreras que las personas enfrentan para acceder a los servicios. La conclusión fue que, aun cuando la cobertura universal establece los fundamentos necesarios, no es suficiente para asegurar la salud, el bienestar y la equidad en salud y, por ende, se acordó hacer explícito el compromiso con el acceso universal, y este se definió como la ausencia de barreras geográficas, económicas, socioculturales, organizacionales y de género que impiden que todas las personas utilicen servicios integrales de salud, y tengan una vida saludable que permita su desarrollo y bienestar. El reconocimiento de que la toma de decisiones de políticas e implementación de acciones conducentes a la eliminación o reducción de algunas de estas barreras queda fuera del mandato del sistema de salud, llevó a incluir de manera explícita en la Estrategia de Salud Universal, el trabajo intersectorial para el abordaje de los determinantes sociales de la salud.

La Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud, aprobada en octubre del 2014 (resolución CD53.R14) (1), establece que «El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud implican que todas las personas y las comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles, a la vez que se asegura, que el uso de esos servicios no expone a los usuarios a dificultades financieras, en particular a los grupos en situación de vulnerabilidad. El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud requieren la definición e implementación de políticas y acciones con un enfoque multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar» [1, p. 2].

El acceso es la capacidad de utilizar servicios de salud integrales, adecuados, oportunos y de calidad, en el momento en que se necesitan. El acceso universal se define como la ausencia de barreras de tipo geográfico, económico, sociocultural, de organización o de género que impiden que todas las personas utilicen servicios integrales de salud y lleven una vida saludable que favorezca su desarrollo y bienestar.

La cobertura de salud se define como la capacidad del sistema de salud para responder a las necesidades de la población, lo cual incluye la disponibilidad de infraestructura, recursos humanos, tecnologías de salud (incluyendo medicamentos) y financiamiento. La cobertura universal de salud implica que los mecanismos de organización y financiación son suficientes para cubrir a toda la población (1).

La Salud Universal se sustenta en el derecho a la salud como valor central, en la equidad y la solidaridad. En la Estrategia se reafirman los valores de la Declaración de Alma Ata, en 1978. Estos valores constituyen la base moral y ética que orienta el diseño e implementación de las políticas públicas, que inciden en la salud de las personas y las comunidades. La Estrategia adoptada por los Cuerpos Directivos de la OPS incluye cuatro líneas estratégicas de acción, y con ellas se insta a los Estados Miembros a:

1. ampliar el acceso equitativo a servicios de salud, integrales, de calidad, centrados en las personas y las comunidades;
2. fortalecer la rectoría y la gobernanza;
3. aumentar y mejorar el financiamiento, con equidad y eficiencia, y avanzar hacia la eliminación del pago directo que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios; y
4. fortalecer la coordinación intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud.

La Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud (Salud Universal) brinda a la Región de las Américas un marco único para mejorar la salud y el bienestar de todas las personas, mediante el desarrollo de políticas inclusivas, sistemas de salud robustos y receptivos, además de acciones intersectoriales para abordar los determinantes sociales, económicos y ambientales de la salud. Presenta un camino a seguir para que los países, independientemente de dónde se encuentren en la ruta hacia la salud universal, definan prioridades nacionales y acciones que aborden los problemas de salud actuales, desde una perspectiva prospectiva, de manera equitativa y sostenible. La Estrategia está alineada con los principios básicos que sustentan la Agenda para el Desarrollo Sostenible, destinada a que nadie se quede atrás, y provee a los países de la Región de las Américas una hoja de ruta para el desarrollo de sus sistemas de salud, de manera que puedan alcanzar los objetivos fijados para el 2030. Es por esta razón que en esta publicación, y en especial en este capítulo, se examinan los avances en la salud en la Región de las Américas, desde la óptica de la salud universal. Para ello es necesario profundizar el análisis con respecto a los valores y los fundamentos que sustentan la salud universal y su influencia en los procesos de transformación de los sistemas de salud; a la forma en que los países se están movilizando para ampliar progresivamente el acceso a servicios de salud integrales, de calidad, integrados y equitativos; al panorama actual y las tendencias en el financiamiento; y a la manera en que un enfoque renovado de la gobernanza y la rectoría en salud, puede acelerar el logro de la salud y el desarrollo. Nuestro marco de referencia para este análisis, es el período que va del 2010 al 2015, y en él se pone de relieve cómo los valores del enfoque basado en los derechos, la equidad y la solidaridad siguen teniendo influencia en la esfera de la salud, el desarrollo y las políticas públicas en la Región de las Américas, que son etapas graduales hacia el logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible.

Referencias

1. Organización Panamericana de la Salud. Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. 53.^o Consejo Directivo, 66.^a sesión del Comité Regional de la OMS para las Américas, Washington, D.C., del 29 de septiembre al 3 de octubre del 2014 (documento CD53/5, Rev. 2). Disponible en: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=27273&Itemid=270&lang=es.

2. Organización Panamericana de la Salud. Resolución CD53.14. Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. 53.^o Consejo Directivo, 66.^a sesión del Comité Regional de la OMS para las Américas, Washington, D.C., del 29 de septiembre al 3 de octubre del 2014 (documento CD53.R14). Disponible en: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=27600&Itemid=270&lang=sp.

3. Organización Mundial de la Salud. Constitución de la Organización Mundial de la Salud. Ginebra, OMS; 1946. Disponible en: http://www.who.int/governance/eb/constitution/es/.

4. Naciones Unidas. La Declaración Universal de Derechos Humanos [Internet]. Asamblea General de las Naciones Unidas, 10 de diciembre de 1948. Artículo 13(2). Disponible en: http://www.un.org/es/universal-declaration-human-rights/index.html.

5. Organización Mundial de la Salud. Declaración de Alma-Ata [Internet]. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, del 6 al 12 de septiembre de 1978; Alma Ata, URSS. Ginebra: OMS; 1978. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/39244/1/9243541358.pdf.

6. Dmytraczenko T, Almeida G. Toward universal health coverage and equity in Latin America and the Caribbean. Washington, D.C.: Banco Mundial; 2015. Disponible en: https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/22026.

7. Cotlear D, Gómez-Dantés O, Knaul F, Atun R, Barreto ICHC, Cetrángolo O, et al. Overcoming social segregation in health care in Latin America. The Lancet 2014;385(9974):1248–1259.

8. Organización Mundial de la Salud. Everybody’s business. Strengthening health systems to improve health outcomes: WHO’s framework for action. Ginebra: OMS; 2007. Disponible en: http://www.who.int/healthsystems/strategy/everybodys_business.pdf.

9. Comisión Económica para América Latina y el Caribe. América Latina y el Caribe quince años después: de la década perdida a la transformación económica 1980-1995. Primera edición. Santiago de Chile: CEPAL, Fondo de Cultura Económica; 1996. http://www.cepal.org/es/publicaciones/2003-america-latina-caribe-quince-anos-despues-la-decada-perdida-la-transformacion.

10. Palmer N, Mueller DH, Gilson L, Mills A, Haines A. Health financing to promote access in low income settings—how much do we know? The Lancet 2004;364(9442):1365–1370.

11. Save the Children. An unnecessary evil? User fees for health care in low income countries. Londres: Save the Children; 2005. Disponible en: http://www.savethechildren.org.uk/sites/default/files/docs/An_Unnecessary_Evil_1.pdf.

12. James CD, Hanson K, McPake B, Balabanova D, Gwatkin D, Hopwood I, et al. To retain or remove user fees? Reflections on the current debate in low- and middle-income countries. Applied Health Economics and Health Policy 2006;5(3):137–153.

13. Organización Panamericana de Salud. La renovación de la atención primaria de salud en las Américas: documento de posición de la Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Washington, D.C.: OPS; 2007. Disponible en: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2010/Renovacion_Atencion_Primaria_Salud_Americas-OPS.pdf.

14. Ministros de Salud de las Américas. Agenda de salud para las Américas 2008-2017. Washington, D.C.: OPS; 2007. Disponible en: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2009/Agenda_Salud_para_las_Americas_2008-2017.pdf.

15. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2010. Financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal [Internet]. Ginebra: OMS; 2010. Disponible en: http://www.who.int/whr/2010/es/.

16. Organización Mundial de la Salud. Declaración política de Río sobre determinantes sociales de la salud [Internet]. Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud, del 19 al 21 de octubre del 2011, Río de Janeiro, Brasil. Ginebra: OMS; 2011. Disponible en: http://www.who.int/sdhconference/declaration/Rio_political_declaration_Spanish.pdf?ua=1.

17. Naciones Unidas. El futuro que queremos [Internet]. Rio+20 Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Desarrollo Sostenible; 20 al 22 de junio del 2012; Río de Janeiro (Brasil). NuevaYork: NU; 2012 (A/CONF.216/L.1). Disponible en: https://rio20.un.org/sites/rio20.un.org/files/a-conf.216-l-1_spanish.pdf.pdf.

18. Organización Mundial de la Salud. La salud en la agenda para el desarrollo después de. WHA67.14 Ginebra: OMS; 2014. Disponible en: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA67-REC1/A67_2014_REC1-sp.pdf.

19. Naciones Unidas. Transformar nuestro mundo: la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible. NuevaYork: NU; 2015. Disponible en: http://www.un.org/ga/search/view_doc.asp?symbol=A/RES/70/1&referer=https://www.google.com/&Lang=S.

20. Comisión Económica para America Latina y el Caribe. Panorama Social de America Latina, 2015. CEPAL; 2016. Disponible en: http://www.cepal.org/es/publicaciones/39965-panorama-social-america-latina-2015.

21. Organización Panamericana de la Salud. Ejecución de la estrategia regional y plan de acción para un enfoque integrado sobre la prevención y el control de las enfermedades crónicas, incluido el régimen alimentario, la actividad física y la salud. 50.^o Consejo Directivo de la OPS, 62.^a sesión del Comité regional de la OMS para las Américas; Washington, D.C., del 27 de septiembre al 1 de octubre del 2010 (CD50/INF/6F). Disponible en: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2010/CD50-INF-6-F-s.pdf.

22. Hosseinpoor AR, Bergen N, Mendis S, Harper S, Verdes E, Kunst A, et al. Socioeconomic inequality in the prevalence of non-communicable diseases in low- and middle-income countries: results from the World Health Survey. BMC Public Health 2012;12(1):474.