Transformaciones de los sistemas de salud hacia la salud universal
Introducción
El derecho a la salud, la equidad y la solidaridad son valores que han orientado las transformaciones de los sistemas de salud en la Región de las Américas. Sin embargo, la inequidad en salud y la desigualdad social y económica en la Región siguen siendo un desafío pendiente que los sistemas de salud deben afrontar en el marco de las nuevas presiones generadas por la emergencia e influencia de nuevos problemas de salud, como el peso creciente de las enfermedades no transmisibles, el aumento de la violencia y los accidentes de tránsito, además de los cambios demográficos reflejados en el envejecimiento acelerado de la población ().
En este contexto, para avanzar hacia la salud universal es necesario que los sistemas de salud profundicen sus procesos de transformación mediante el fortalecimiento de la rectoría de las autoridades de salud, de los mecanismos de regulación, de una mayor inversión pública en salud (que conlleva el aumento de la eficiencia y la equidad del financiamiento), y de una mayor y mejor distribución de los recursos humanos alineados con un modelo de organización y atención de la salud centrado en las personas y las comunidades ().
Al mismo tiempo, es indispensable concebir a la salud como un componente clave de la agenda del desarrollo social y, por lo tanto, del desarrollo de los sistemas de protección social de los países. La inequidad en salud es una expresión de los problemas sociales, determinada en gran medida por la estructura de los sistemas de protección social existentes en los países. Por este motivo, la dinámica de los procesos de transformación de los sistemas de salud debe interpretarse en el marco del desarrollo de nuevos paradigmas de los sistemas de protección social y los compromisos contraídos por los países con la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible ().
En este tema se presentan las dimensiones clave que permiten caracterizar y evaluar los diferentes tipos de procesos de transformación de los sistemas de salud, mediante la consideración tanto del contenido de las políticas de salud como de los aspectos de economía política asociados con sus procesos de formulación e implementación. Este marco sirve para caracterizar los procesos de transformación de los sistemas de salud ocurridos en los últimos años en la Región y llevar a cabo un análisis prospectivo que utiliza como referencia fundamental la estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud.
Las políticas de salud como integrantes de los sistemas de protección social en salud
El derecho a la salud, la equidad y la solidaridad representan los valores centrales de la estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal (salud universal); son además los fundamentos de los procesos de desarrollo de los sistemas de protección social en salud ().
La Comisión de Desarrollo Social de las Naciones Unidas define la protección social como «un conjunto de políticas y programas gubernamentales y privados con los que las sociedades dan respuestas a diversas contingencias a fin de compensar la falta o reducción sustancial de ingresos provenientes del trabajo, brindar asistencia a las familias con hijos y ofrecer atención médica y vivienda a la población» (). Según la Comisión, estas medidas se ocupan tanto de las necesidades de protección y promoción de quienes se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema, como de las de aseguramiento de quienes, sin ser necesariamente pobres, deben sentirse seguros ante circunstancias adversas y determinadas etapas del curso de la vida ().
Teniendo en cuenta los fundamentos de la estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud, es necesario adoptar una concepción de la protección social alineada explícitamente con el derecho a la salud, lo cual implica una perspectiva que incluye a las personas y las comunidades en todas las etapas del curso de la vida, y que considera a los determinantes sociales de la salud como un componente indispensable ().
En este marco, el fortalecimiento de la protección social contribuye a crear sociedades más incluyentes y justas, en las que todas las personas pueden ejercer sus derechos relacionados con la salud, en el marco del cumplimiento del conjunto de derechos económicos, políticos, sociales y culturales promovidos por medio de las políticas públicas para el desarrollo humano sostenible ().
Problemática y desafíos
Uno de los principales desafíos que deben afrontar los sistemas de salud, corresponde a la persistencia de las condiciones de inequidad tanto en los ingresos como en los resultados de salud. Como ya se ha mencionado en el tema referido a inequidades y barreras en los sistemas de salud, estos deben considerarse como un componente importante de los sistemas de protección social y, por lo tanto, un factor fundamental para revertir las condiciones de inequidad en la Región ().
Desde esta perspectiva se supone que las condiciones del crecimiento económico son insuficientes para abordar los desafíos de inequidad. Por el contrario, serán necesarias transformaciones profundas del conjunto de las estructuras institucionales de los sistemas de salud (en el modelo de financiamiento, la organización de los servicios de salud, los recursos humanos, la tecnología y los determinantes sociales de la salud) para garantizar transformaciones efectivas que tengan un impacto sobre la equidad en salud.
Definiciones, antecedentes y evolución de los sistemas de protección social
Los temas sociales dentro de las funciones de Gobierno, así como los aspectos más importantes y las prioridades asignadas, han cambiado con el transcurso del tiempo en los países de la Región de las Américas. Este es el resultado de las distintas concepciones sobre política social en diferentes momentos históricos y de la dinámica de las relaciones de poder de los actores en los espacios de toma de decisiones ().
Aunque con diferentes manifestaciones en los distintos países, la evolución de los sistemas de protección social puede agruparse en cuatro grandes etapas. En cada una de ellas es posible reconocer ciertos rasgos particulares articulados con el desarrollo y las concepciones de las políticas de protección social contributiva (seguridad social), y con las principales directrices que rigen la protección social no contributiva. En cada caso, estos modelos dan origen a concepciones específicas respecto de la función del Estado y de la protección social ().
En una primera etapa, anterior a la Gran Depresión de 1929, prevalece una política social no secularizada y poco institucionalizada. Las primeras manifestaciones de institucionalidad del sistema de protección social con un papel protagónico de la comunidad surgen con una naturaleza contributiva, especialmente en el caso de la salud en algunos países de la Región, por conducto de la figura de mutuales y seguros asociativos, centrados en los asalariados urbanos y con escasa regulación del Estado. En una segunda etapa, de mayor industrialización e importancia de la planificación estatal, los principales temas de la política social se relacionaron con la justicia, el orden social y la seguridad social, con una base universalista, aunque fragmentada o estratificada (), pero con serias limitaciones en la cobertura, diferenciada entre asalariados y no asalariados. Las dificultades para adoptar un enfoque integral entre intervenciones de carácter contributivo y no contributivo se manifestaron en problemas de falta de coordinación que entorpecieron la capacidad de generar una intervención integral. El financiamiento de la política social no contributiva provino en especial del Estado, y la distribución de los recursos se hizo básicamente por medio de un subsidio a la oferta, lo cual permitió extender la presencia del Estado en la prestación de servicios, con escasa participación del sector privado.
La tercera etapa, correspondiente a las últimas dos décadas del siglo XX, estuvo caracterizada por procesos de ajuste económico y reducción de la función del Estado en las políticas sociales (). Estos cambios repercutieron tanto en los componentes contributivos como en los no contributivos. En el primer caso, las transformaciones de los componentes contributivos correspondieron a procesos de privatización y desregulación de los sistemas de seguridad social en salud. Nuevos actores privados fueron habilitados para participar en la gestión de recursos de la seguridad social a través de nuevos marcos competitivos. El componente no contributivo ha sido objeto de reformas que procuraban introducir incentivos económicos para los proveedores de servicios de salud, con innovaciones del modelo de financiamiento, que buscaban pasar desde el modelo de financiamiento a la oferta hacia el financiamiento a la demanda, por medio de la separación entre las funciones de financiamiento y prestación de servicios de salud. Esta misma lógica fue impulsada en otras políticas sociales, con criterios de focalización en la población en condiciones de pobreza ().
En la actualidad, emerge un nuevo paradigma de protección social basado en la garantía de los derechos humanos y sociales alineados con los valores y principios establecidos en el capítulo 1, que sirvieron de fundamento a la estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud ().
Las dimensiones de acceso y cobertura adquieren una relevancia especial en las iniciativas de transformación, con consecuencias diferenciales en los componentes contributivos y no contributivos. En algunos países, esas iniciativas se han centrado en el fortalecimiento de una lógica contributiva, con innovaciones en los sistemas de cobertura del aseguramiento y con la intención de ampliar su alcance al conjunto de la población, sin limitarlo al sector formal del trabajo. En otros países, estas iniciativas se centraron en el fortalecimiento del sistema público, no contributivo, y sus esfuerzos se orientaron a fortalecer y transformar los servicios de salud con ampliación de las condiciones de acceso y la promoción de políticas intersectoriales. Sin embargo, estos procesos no han sido homogéneos en los distintos países.
Reformas en salud
Las reformas en salud pueden definirse como procesos dirigidos a introducir cambios sustantivos en los sistemas de salud, en sus diferentes instancias, niveles y funciones. Los cambios se logran por medio de estrategias y acciones, con el fin último de satisfacer mejor las necesidades de salud de la población (). Cabe entonces definir lo que es un sistema de salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que un sistema de salud «consiste en el conjunto de organizaciones, personas y acciones cuya finalidad principal es promover, restablecer o mantener la salud, es decir, un conjunto de elementos que llevan a cabo actividades relacionadas con la salud, entendidas como todo acto en el ámbito de la salud personal o colectiva, de los servicios de salud pública o de iniciativas intersectoriales cuyo principal objetivo sea mejorar el nivel de salud de las personas y de la comunidad o población» ().
Los procesos de reforma han marcado los sistemas de salud en la mayoría de las regiones y países del mundo a partir de la década de 1990. Los contenidos de las reformas propuestas y sus procesos se han desarrollado en relación con las características particulares de cada región y país, y según el contexto político, económico y social. Sin embargo, es posible identificar características comunes en las reformas entre distintas regiones y países, que responden fundamentalmente a los modelos de protección social implementados y a las ideas imperantes en ciertos períodos, impulsadas por organismos internacionales. Las propuestas de reforma han combinado objetivos de salud de la población, lo que abarca el acceso a servicios, ampliación de la cobertura y mejoras en el desempeño de los servicios, con objetivos de transformación de las condiciones institucionales, como la segmentación de los sistemas de salud en diferentes esquemas de aseguramiento y cambios organizacionales asociados con la fragmentación de los servicios de salud.
Las reformas definen planes y estrategias en torno a uno o todos los elementos principales de los sistemas de salud, es decir, en torno al financiamiento, la organización y prestación de los servicios de salud, y sus marcos institucionales. Con esta orientación, las reformas definen estrategias asociadas con las principales variables pertinentes como equidad, acceso, eficiencia, calidad, eficacia, protección financiera, expectativas de la población, solidaridad, sustentabilidad y participación.
Uno de los aspectos de mayor interés resultan ser las acciones en torno al acceso y la equidad en el acceso, que se han definido como dos de los objetivos centrales de los procesos de cambio. El acceso se refiere a la capacidad de utilizar servicios de salud en el momento en que se necesitan, e incluye las acciones dirigidas a toda la población y las personas; además, en el acceso se debe tener en cuenta la diversidad de condiciones de la población y las necesidades diferenciadas de las personas y los grupos poblacionales. Implica actividades para promover la salud y prevenir la enfermedad, y prestar la atención de salud necesaria. El acceso a la salud se relaciona con las necesidades de salud de las poblaciones y con las condiciones para la utilización del sistema, que está determinada por diversos factores individuales, comunitarios y socioculturales, a la vez que por las características del sistema de salud propiamente dicho; es decir, por la interacción entre las personas y sus necesidades de salud, y el sistema de salud ().
La equidad en salud se refiere a la ausencia de diferencias injustas en el estado de salud, en el acceso a la atención de salud y a los ambientes saludables, y en el trato que se recibe en el sistema de salud y en otros servicios sociales ().
En torno a la equidad en la cobertura del financiamiento, es necesario visualizar la equidad del modelo de financiamiento, con especial atención en la cobertura financiera. Esto se refleja en diferencias en la inversión de recursos (valores del gasto por persona) que no se justifican por necesidades de salud diferenciales, sino por la capacidad contributiva diferente, de manera que diferentes segmentos del sistema disponen de recursos diferenciados para responder probablemente a necesidades también diferentes pero en sentido inverso, es decir, mayores recursos para los grupos que tendrán probablemente menos necesidades de salud (los más ricos) y menores recursos para quienes tal vez se enfermarán con más frecuencia y con mayor gravedad (los más pobres).
Contenido y procesos de las transformaciones de los sistemas de salud
En términos generales, las transformaciones pueden evaluarse considerando dos perspectivas complementarias: los contenidos de las reformas y los procesos de formulación e implementación de las mismas.
El análisis de los contenidos incluye la definición de los objetivos, los instrumentos y estrategias utilizados y el ámbito de aplicación de los mismos. Estas dimensiones permiten reconocer dos tipos de reformas que se han expuesto bajo el tema de rectoría y gobernanza del capítulo 1 de esta publicación: i) las reformas promovidas con estrategias de innovaciones en la organización y en el modelo de atención de los servicios de salud y ii) aquellas generadas con estrategias orientadas a transformar los mecanismos de aseguramiento en salud de la población. Los objetivos de ambos tipos de reformas pueden diferenciarse fácilmente; en el primer caso se trata de aumentar las condiciones de acceso a los servicios de salud, mientras que en el segundo se trata de aumentar la cobertura financiera de los servicios de salud. Los ámbitos de aplicación también son características diferenciales, ya que las primeras reformas están centradas en el sector público, mientras que las últimas tienen lugar en el sistema de seguridad social.
El análisis de los procesos de formulación e implementación comprende el análisis de los actores involucrados, considerando sus intereses, valores y concepciones. Este análisis es necesario para abordar los problemas de economía política que subyacen en las estrategias para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. Este abordaje incluye tres dimensiones relacionadas entre sí: i) creación de nuevos marcos institucionales que permitan sostener el establecimiento de sistemas para el acceso y la cobertura universales, ii) los actores involucrados que deberían formar parte del diálogo social, y iii) los desafíos vinculados con el proceso de transformación. Este análisis puede efectuarse considerando como desafíos centrales la fragmentación y la segmentación de los sistemas de salud ().
El logro de la cobertura y el acceso universales exige innovaciones institucionales relevantes, más que sostener las estructuras que reproducen las condiciones del statu quo de los sistemas de salud de la Región. El análisis de economía política requiere identificar y caracterizar los arreglos institucionales comprometidos en los procesos de transformación, a saber: los relacionados con el modelo de financiamiento, la organización de los servicios de salud, y el abordaje de los determinantes sociales. La identificación y caracterización de cada uno permite reconocer los actores, intereses y conflictos subyacentes ().
El análisis de los actores involucrados en la producción de un sistema que permita garantizar el acceso y la cobertura universales implica considerar el tipo de actores, las relaciones establecidas entre ellos y sus capacidades técnicas y políticas (). Con respecto al tipo de actores involucrados en esos procesos de cambio, es necesario distinguir entre aquellos que provienen del mismo sistema de salud y los que pertenecen a las áreas de finanzas y a otros sectores o entornos sociales. Además, es fundamental reconocer sus intereses particulares, sus propias concepciones sobre los problemas y sus posiciones con respecto a las medidas promovidas para avanzar hacia la salud universal. En cuanto al tipo de relaciones entre los actores, podemos reconocer un gradiente que va desde una situación de cooperación hasta situaciones de conflicto.
Las capacidades técnicas y políticas deben dar cuenta de las condiciones que se necesitan para construir y sostener una agenda de salud universal. Las capacidades políticas están relacionadas con la inclusión de nuevos actores en el marco de un liderazgo colectivo, con acuerdos de alianzas (). Las capacidades técnicas están relacionadas con la capacidad de los actores para interpretar los desafíos y formular las intervenciones.
Por último, el análisis de los conflictos () entre los actores involucrados es una tarea necesaria a la hora de diseñar estrategias de transformación. Este punto trasciende un análisis técnico financiero u organizacional y subraya el carácter político de los procesos de transformación hacia la salud universal.
Aunque existen valores sociales y argumentos suficientes para promover la salud universal, muchas de las decisiones o medidas podrían percibirse como amenazas o contrarias a los intereses de ciertos grupos sociales. Un análisis de estas dificultades permitiría mejorar la efectividad en los procesos de formulación e implementación de las políticas. Estas disputas no se expresan de manera uniforme y homogénea en el campo institucional del sistema de salud (). Es necesario reconocer diferentes tipos de problemas de economía política en función del tipo de arreglos institucionales que está en juego durante los procesos de transformación de los sistemas de salud.
Análisis de los procesos de transformación
Los contenidos de los procesos de transformación de los sistemas de salud pueden caracterizarse a través de los siguientes dos ejes analíticos: las dimensiones de equidad en el acceso y la fragmentación de los servicios de salud, y las dimensiones de equidad de la cobertura del financiamiento y la segmentación de los sistemas de salud. Estos ejes permiten abordar un análisis dinámico de los países de la Región a través del siguiente esquema.
La figura 1 define cuatro escenarios, a partir de un esquema que se construye con un eje horizontal que ubica situaciones de mayor a menor segmentación de los sistemas de salud y un eje vertical que ubica situaciones de mayor a menor fragmentación de los servicios. Cada uno de estos escenarios permite caracterizar diferentes transformaciones, ubicadas en diferentes momentos y países. Ambos ejes incorporan un análisis de las condiciones de equidad. Mientras que la antifragmentación conlleva mejoras en las condiciones de equidad en el acceso, la antisegmentación implica equidad en la cobertura financiera.
Figura 1. Transformaciones de los sistemas de salud
Las dos situaciones extremas pueden reflejarse en el escenario uno (cuadrante superior derecho de la figura 1) llamado de reformas integrales, y en el escenario tres (cuadrante inferior izquierdo) correspondiente a las reformas de ajuste. Mientras el cuadrante superior derecho corresponde a escenarios de menor fragmentación y segmentación al mismo tiempo, el cuadrante inferior izquierdo abarcará reformas que han aumentado la fragmentación y la segmentación.
Políticas de ajuste estructural
El cuadrante inferior izquierdo corresponde a políticas con reformas de ajuste. Abarca las reformas de los sistemas de salud que se produjeron en el marco de las políticas de ajuste estructural durante las últimas dos décadas del siglo XX. Las transformaciones del sector público, con políticas centradas en la focalización en la población en situación de extrema pobreza y con un conjunto limitado de servicios tuvieron efectos negativos, y ampliaron la segmentación y la fragmentación. La segmentación se vio exacerbada por la multiplicidad de coberturas a diferentes grupos poblacionales, definidos por sus correspondientes criterios de focalización. La fragmentación de la organización de los servicios fue consecuencia de iniciativas limitadas a conjuntos de servicios restringidos, sin una perspectiva orientada a promover servicios de salud integrales ().
Este tipo de reformas ha tenido un proceso de formulación e implementación caracterizado por la reducción de la función del Estado, con una participación débil de los actores sociales, y vulnerable a las presiones de actores privados con intereses relacionados con las transformaciones producidas ().
Transformaciones del siglo XXI
Los cambios de la última década pueden expresarse por dos tipos de reformas que permitieron avanzar hacia las reformas orientadas a la ampliación del acceso y las reformas orientadas a la ampliación de la cobertura. Las reformas orientadas a la ampliación del acceso (cuadrante superior izquierdo de la figura 1) procuraron desarrollar sistemas de servicios centrados en las personas, las familias y las comunidades. Estas transformaciones han tenido como plataforma al sector público, pero con escasa articulación con la dinámica de la seguridad social y el sector privado asegurador. Estas reformas no lograron avances significativos en términos de un sistema de cobertura universal con reducción de la segmentación de los sistemas de salud y se limitaron al sector público.
Este tipo de reformas se caracterizó por la emergencia de nuevos actores sociales que adquirieron mayor influencia en los procesos decisorios de formulación e implementación de políticas de salud. Es posible destacar a tres grupos de actores. En primer lugar, los cambios en la organización de los servicios de salud tuvieron como protagonista a grupos de profesionales de la salud (médicos de familia y generalistas, psicólogos, trabajadores sociales) con un papel importante en la conformación de los nuevos equipos de salud y, por lo tanto, en la prestación directa de los servicios. En segundo lugar, los movimientos sociales fueron también nuevos actores, especialmente interesados en sus propias demandas asociadas con la mejora en las condiciones de acceso a los servicios de salud. Tanto los profesionales como los movimientos sociales fueron actores con concepciones, valores e intereses asociados con estas iniciativas. En forma complementaria, también en estos casos es necesario sumar la presencia con mayor influencia en los procesos decisorios de formulación e implementación de políticas de reforma de actores con tradición y reputación académica. Por último, algunas de estas transformaciones contaron con instancias de coordinación intersectorial con otros sectores y políticas sociales. Una gobernanza intersectorial ha sido un componente fundamental para coordinar los procesos de implementación de políticas en el espacio territorial y, por lo tanto, abordar los determinantes sociales de la salud ().
Las reformas orientadas a la ampliación de la cobertura (cuadrante inferior derecho de la figura 1) se caracterizaron por los esfuerzos para avanzar en los mecanismos de cobertura universal con reducción de la segmentación de los sistemas de salud. Son reformas con innovaciones de los mecanismos de financiamiento, en especial del aseguramiento. Un rasgo común de tales procesos es la promoción de la convergencia o, por lo menos, la armonización de la seguridad social con el sector público. Sin embargo, estas reformas todavía no han logrado avances sustantivos para sostener procesos de transformación en la organización de los servicios con un modelo de atención centrado en las personas y las comunidades, ya que la efectividad de los mecanismos de mercado en la contratación y los incentivos a los proveedores todavía no han logrado resultados en este sentido.
Los procesos de formulación e implementación de este tipo de reformas incorporaron nuevos actores estratégicos, ya sea por el desarrollo de las nuevas estructuras del Estado, como por una mayor articulación con actores involucrados en espacios académicos con capacidad de influir sobre los procesos de formulación de políticas de salud.
Los desafíos hacia sistemas universales, con acceso universal a la salud y cobertura universal de salud
La figura 1 permite ejemplificar lo señalado anteriormente con una muestra de casos seleccionados. Desde un momento inicial (reformas de los años noventa), de reformas de ajuste, estos países impulsaron reformas que los hicieron cambiar de escenario. En los casos de Bolivia, Ecuador y el El Salvador, sus reformas con gran impulso del primer nivel de atención, han avanzado en la integración de la atención (). Sin embargo, la convergencia de los subsistemas contributivo y no contributivo es un tema pendiente. En este grupo también se puede incluir a Chile, pero con una estrategia distinta, a partir del desarrollo de las garantías explicitas de salud (GES) (). En cambio, en el caso de Colombia, los Estados Unidos y Uruguay, se avanzó en disminuir la segmentación ().
Sin embargo, es necesario incorporar la variable de equidad de manera que dentro de cada grupo puede haber casos de promoción de mayor equidad y otros que todavía enfrentan desafíos para reducir los niveles de inequidad.
Las transformaciones de los países que han logrado avanzar hacia un escenario de menor segmentación (cuadrante inferior derecho de la figura 1), lograron avances importantes en términos de mayor cobertura financiera. Sin embargo, quedan varios desafíos pendientes para lograr la equidad en el financiamiento y en el acceso a los servicios de salud (). Con respecto a la equidad del financiamiento, dos tipos de desafíos siguen pendientes. Los avances de cobertura no necesariamente significaron mejoras en la equidad del financiamiento, en la medida en que diferentes grupos de población cuentan con sistemas de cobertura con niveles de protección financiera muy diferentes. La reducción de esta brecha exige aportes adicionales de recursos fiscales para invertir en el sector público.2 Por otro lado, algunas transformaciones orientadas a cambiar el modelo de aseguramiento todavía afrontan dificultades importantes en términos de solidaridad de los recursos de la seguridad social. Los avances en esta línea exigen la introducción de cambios en los mecanismos de regulación de la gestión del riesgo de las organizaciones privadas que gestionan recursos de la seguridad social.
Por otro lado, la mayor debilidad de estas reformas reside en sus escasos avances en la transformación del modelo de organización de los servicios de salud. Por este motivo, este tipo de reformas exige estrategias diseñadas para introducir en los mecanismos regulatorios nuevos modelos de prestación de servicios de salud, con incentivos adecuados en los medios de pago y metas explícitas en términos de equidad del acceso a los servicios de salud. Asimismo, estos cambios solo serán sustentables si se hacen cambios en los mecanismos de regulación del recurso humano, alineados con los nuevos modelos de atención y las metas definidas para la ampliación del acceso equitativo a los servicios de salud.
Las transformaciones de los sistemas de salud que han logrado avances importantes en la equidad en el acceso a los servicios mediante transformaciones en la organización de los mismos tienen también desafíos pendientes, relacionados tanto con la necesidad de avanzar con cambios contra la segmentación, como con la necesidad de sustentar las mejoras en el acceso a los servicios. Este tipo de reformas ha tendido a limitarse al sector público, con escasa influencia sobre la seguridad social. La necesidad de avanzar con mecanismos de coordinación o integración entre el sector público y la seguridad social es clave para lograr equidad y eficiencia en el modelo de financiamiento. Estos cambios son posibles con mayores niveles de inversión de recursos públicos (asignados al sector público) y con la introducción de mecanismos solidarios que permitan asumir las necesidades de salud y los riesgos financieros entre ambos sectores ().
Estas reformas también exigirán que se sustenten sus avances en las condiciones de acceso, si logran mantener una coherencia con el desarrollo de nuevos mecanismos de regulación del recurso humano y sistemas de incentivos alineados con los nuevos modelos de organización de los servicios de salud.
Intervenciones estratégicas para las transformaciones de los sistemas de salud hacia la salud universal
Para avanzar hacia la salud universal, la equidad en salud y garantizar el derecho a la salud se requieren transformaciones organizacionales, institucionales y políticas con esfuerzos adicionales en términos de inversión en recursos humanos y mayor financiamiento público. El cambio hacia un modelo de atención centrado en las personas y las comunidades (reconocido por la mayoría de los países de la Región), debe estar en el centro de las transformaciones de los sistemas de salud en el siglo XXI.
En esta sección se presentan los ejes estratégicos de las transformaciones de los sistemas de salud para avanzar hacia la salud universal, considerando los cambios políticos expresados por la necesidad de fortalecer la función de rectoría de las autoridades de salud con un diálogo social que integre a una amplia gama de actores, los cambios institucionales relacionados con la reducción de la segmentación y la fragmentación, y la necesidad de aumentar la inversión pública de recursos financieros y recursos humanos.
Fortalecimiento de la función de rectoría de las autoridades de salud y el diálogo social
La rectoría de las autoridades de salud, entendida por su capacidad de liderazgo para conformar y apoyar una acción colectiva responsable de generar los cambios institucionales y organizacionales que integran las reformas de los sistemas de salud, es un ingrediente político indispensable, ya que define cómo se producen los procesos de formulación e implementación de esas transformaciones ().
Desde esta perspectiva, es crucial incluir y empoderar a los actores que participan tanto en las estructuras del Estado, con funciones indelegables asociadas a las competencias de las autoridades de salud (con especial énfasis en la regulación de los sistemas de salud), como también a aquellos otros actores sociales interesados y comprometidos en la profundización del camino hacia la salud universal. En este marco, debe considerarse la participación de movimientos sociales, de profesionales de salud y actores académicos que participan en el análisis, evaluación, producción y gestión del conocimiento pertinente para los procesos de transformación de los sistemas de salud ().
La utilización del diálogo social representa una herramienta y una plataforma para problematizar las condiciones de acceso y de cobertura, y legitimar las transformaciones necesarias. La evaluación, los debates y los foros sociales sobre las limitaciones y la transformación de los sistemas de salud pueden ser ejemplos característicos de este tipo de iniciativas. La incorporación de actores clave, de integrantes del sector salud, así como de otros sectores sociales son aspectos fundamentales en los procesos de formulación e implementación de las políticas de salud. De la misma manera resulta fundamental la participación del sector salud en los procesos de formulación e implementación de políticas sociales y económicas que tienen impacto en los determinantes sociales de la salud.
Las actividades de análisis y evaluación ofrecen oportunidades para interpretar los problemas, además de vías de intervención orientadas a diferentes audiencias. Con estas actividades se integrará no solo a los actores interesados en la salud colectiva, sino también a los interesados en la formulación de otras políticas sociales, como vivienda, desarrollo social, alimentación, etcétera, y a quienes pertenecen al espacio de las finanzas públicas y las políticas económicas. Los equipos de trabajo deberían lograr una composición interdisciplinaria e intersectorial en la cual se articulen la información y el conocimiento vinculados a dimensiones sociales, económicas y del sistema de salud.
En todos estos casos, las actividades de análisis y evaluación exigen la formación de equipos multidisciplinarios y multisectoriales que permitan integrar las dimensiones necesarias para abordar la complejidad del problema e identificar estrategias a fin de avanzar hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. La producción de información y de acuerdos resultantes de las estrategias de diálogo social debería procurar cumplir con tres criterios: i) coherencia en cuanto a la inclusión y relación entre las principales dimensiones, lo que ofrecería legitimidad técnica, ii) legitimidad social y política de los actores involucrados en la producción de arreglos institucionales que contribuyan a la salud universal, iii) un diseño de informes orientados a diferentes audiencias de actores, con influencia directa o indirecta sobre los desafíos pendientes que aborden el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud.
Las capacidades políticas necesarias para lograr mayor priorización de la salud en el marco de un desarrollo de políticas sociales inclusivas requieren de una mayor integración y coordinación entre el sistema de salud y las áreas de vivienda, alimentación, educación, seguridad, condiciones de trabajo y medio ambiente. El fortalecimiento de las autoridades de salud y la conformación de un liderazgo colectivo en los procesos de formulación e implementación de políticas sociales son componentes indispensables para sostener una trayectoria hacia la salud universal ().
Fortalecimiento de las funciones esenciales de salud pública y la resiliencia de los sistemas de salud
Los sistemas de salud y las poblaciones a las que atienden siguen siendo sumamente vulnerables a los riesgos que afectan directamente la capacidad de los sistemas para responder a las necesidades de la población. Estos riesgos incluyen los brotes de enfermedades, los desastres naturales y de otro tipo, el cambio climático, y las crisis económicas y sociales, entre otros. Tales riesgos pueden afectar considerablemente la salud en los niveles local, nacional y mundial, debilitando la capacidad de respuesta de los sistemas de salud y anulando los avances en los resultados de salud, con lo cual la fragilidad de los sistemas nacionales de salud se convierte en un problema para la salud individual, colectiva, nacional y mundial. La pandemia por el virus de la influenza H1N1 en el 2009, el brote de enfermedad por el virus del Ébola en África Occidental en el 2014 y el 2015, la introducción de los virus del chikunguña (2013) y del Zika (2015) en la Región de las Américas pusieron de manifiesto las graves repercusiones que puede tener el brote de una enfermedad en el sistema de salud y, en particular, en la demanda de servicios de salud integrados y de emergencia. Los sistemas inadecuados de vigilancia, respuesta e información de salud; la ejecución deficiente de las estrategias de prevención y control de las infecciones; profesionales de la salud insuficientemente preparados para manejar brotes de enfermedades transmisibles; servicios de salud inaccesibles e instituciones de salud que no disponen de la infraestructura adecuada; y la necesidad de movilizar rápidamente recursos financieros adicionales para apoyar las actividades de vigilancia y respuesta, constituyen importantes deficiencias estructurales de los sistemas de salud actuales. Estas deficiencias a nivel nacional representan también las fallas en la aplicación, implementación, y el cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) ().
El RSI constituye un instrumento jurídico mundial, cuyo alcance y propósito es «prevenir la propagación internacional de enfermedades y proporcionar protección frente a ellas, controlarlas y darles una respuesta de salud pública, todo ello de forma proporcional a los riesgos que supongan para la salud pública y evitando interferencias innecesarias con los viajes y el comercio internacionales» () mediante el fortalecimiento y el mantenimiento de las funciones esenciales de salud pública a nivel nacional —definidas en el RSI como capacidades básicas— que representan los fundamentos del sistema de manejo de eventos de salud pública a nivel mundial, de forma holística e intersectorial, según el conjunto de disposiciones comunes presentadas en el texto del RSI, que fue adoptado por la Asamblea Mundial de la Salud en el 2005 y entró en vigencia en el 2007. A medida que avanza la globalización, los sistemas de salud están cada vez más interconectados. Por lo tanto, la inversión en la resiliencia de los sistemas de salud a nivel nacional puede considerarse un bien público mundial, ya que apoya la salud y el bienestar a escala nacional, reduce los riesgos para los sistemas de salud más allá de las fronteras nacionales, y garantiza capital social y confianza en los sistemas de salud y los mecanismos de gobernanza de la salud en todos los niveles del sistema de salud mundial.
Intervenciones intersectoriales que aborden los determinantes sociales de la salud
Una de las características centrales de los procesos de transformación de los sistemas de salud, considerados como un componente integrado al surgimiento de un nuevo paradigma de sistema de protección social, es el desarrollo de intervenciones intersectoriales para abordar los determinantes de la salud (). Estas intervenciones intersectoriales, asumidas como expresiones de una perspectiva de salud en todas las políticas, son indispensables para avanzar hacia la salud universal ().
En primer lugar, el desarrollo de mecanismos de regulación de la producción y el consumo de bienes masivos (por ejemplo: industria alimentaria, usos de pesticidas, regulación del consumo de alcohol, drogas y tabaco, etcétera,) sirven para influir sobre los factores de riesgo de la salud de la población. Estas estrategias son mecanismos de regulación de actividades y procesos ubicados fuera del sistema de salud, que se encuentran, por lo general, en un nivel macronacional, con una influencia importante sobre las condiciones de salud de la población. En estos casos, la abogacía y la capacidad técnica de las autoridades de salud pueden considerarse factores clave para lograr mayor influencia sobre estos espacios de regulación, que anteriormente eran de incumbencia exclusiva de otras áreas de Gobierno (ministerios de hacienda, comercio o ganadería). En los últimos años, las autoridades de salud han aumentado su influencia, junto con los movimientos sociales, mediante su en el establecimiento de mecanismos económicos y comerciales, alejados tradicionalmente de la incumbencia de la autoridad nacional de salud y reservados para los ministerios de hacienda y comercio.
En segundo lugar, existe un tipo de intervenciones intersectoriales que asumen una función complementaria con los procesos de reforma orientados al desarrollo y la ampliación de la cobertura de beneficios de los sistemas de protección social. Estos esquemas regulatorios desempeñan una función intersectorial en la medida en que incluyen las condiciones de salud de la población, ya sea como uno de los eventos de riesgo con implicaciones para la protección social o bien sobre ciertas condiciones sociales (pobreza) o demográficas (niñez o envejecimiento) con consecuencias sobre la salud de la población. Los procesos de cambio basados en aumentos de la cobertura formal, con explicitación de los beneficios, beneficiarios y recursos, administrados por nuevos actores u organismos han sido compatibles con la ampliación de los sistemas de reforma del sistema de protección social. En este caso, la relación del sector salud con otros sectores se complementa con los mecanismos regulatorios de los sistemas de protección social y con el agregado de beneficios y beneficiarios de las iniciativas de extensión de la cobertura.
En tercer lugar, un grupo de iniciativas intersectoriales que deberían promoverse son las innovaciones que pueden caracterizarse por el surgimiento de entidades y estructuras del Estado que buscan coordinar sus políticas públicas, ubicadas tradicionalmente en diferentes ministerios de áreas sociales y gestionadas por ellos. En este caso, el abordaje intersectorial se enlaza con la búsqueda de integración de políticas sociales, y con objetivos de ampliación de las condiciones de acceso a los servicios públicos. El problema que fundamenta estas iniciativas es la fragmentación de las políticas sociales y sus limitaciones en términos de efectividad. Estas entidades o estructuras intersectoriales (creadas ad hoc para gestionar en forma intersectorial) procuran incluir la participación de movimientos sociales con la inserción territorial como medio para mejorar su articulación con organizaciones sociales en el espacio territorial.
Por último, otras de las intervenciones intersectoriales con una gran influencia sobre los determinantes de la salud, son aquellas que deberían promoverse desde los espacios de producción y gestión de los servicios de salud. En estos casos, se procura promover cambios del modelo de atención en busca de una mayor orientación hacia las necesidades y la cultura de las personas, las familias y las comunidades. El abordaje de la seguridad humana se ha utilizado como una estrategia que promueve una relación necesaria entre intervenciones intersectoriales locales con un papel activo de empoderamiento de la población y la comunidad.
Reducción de la segmentación de los sistemas de salud
La multiplicidad de organizaciones de aseguramiento sin un marco de regulación y compensación de riesgos y recursos tiene varios problemas relacionados. En primer lugar, un mayor número de organizaciones con esta función atenta contra la necesidad de alcanzar un umbral crítico del pool de recursos y la diversidad de riesgos de salud, necesarios para cumplir la función de aseguramiento. En segundo lugar, cuando diferentes organizaciones aseguradoras cuentan cada una (o grupos de ellas) con diferentes niveles de recursos, normas de cobertura, condiciones de acceso y necesidades de servicios de salud por parte de la población, esto impide garantizar la equidad y la eficiencia del financiamiento disponible.
La mayoría de los países de la Región de las Américas (con algunas excepciones, como por ejemplo Canadá, Costa Rica, Cuba y Uruguay) alcanzan altos niveles de segmentación e inequidad. Véase en el capítulo 1, tema 5, «Financiamiento de la salud en las Américas».
La reducción de la segmentación en el aseguramiento de los servicios de salud comprende una gran diversidad de normas dependiendo de la estructura de cada uno de los países. La influencia de la seguridad social en salud en la segmentación requiere cambios en sus normas de aportes y contribuciones, mecanismos de redistribución, normas de cobertura, y en la definición de los servicios cubiertos. Asimismo, la integración o coordinación entre los subsistemas públicos (financiados con recursos fiscales provenientes de impuestos o explotación de recursos naturales) y las organizaciones de la seguridad social también contribuyen a la reducción de la segmentación. En este caso, los desafíos en términos de innovaciones institucionales van desde la creación de mecanismos de regulación y homogenización de las normas de cobertura, hasta la integración de los recursos financieros.
Si bien el tipo de reformas orientadas a reducir la segmentación tiene influencia sobre los actores afectados o involucrados en esas innovaciones, es posible sintetizar un mapa de actores centrales, compuesto por los contribuyentes responsables de los aportes de cada organización de aseguramiento y los beneficiarios correspondientes. Lo que está en disputa en este caso, es la capacidad redistributiva de las organizaciones de aseguramiento, donde los actores beneficiados serían quienes tienen menor capacidad de aporte al sistema y mayores necesidades de servicios de salud.
Un componente importante de las relaciones entre actores con influencia sobre estas reformas es el posicionamiento de los profesionales y las corporaciones privadas con fines de lucro, con funciones de provisión de bienes y servicios. En muchos casos, en la medida en que la integración de organizaciones de aseguramiento mejora la capacidad de negociación para la compra de servicios a fin de definir mejores precios (reducción de costos para el sistema de salud) y mayor capacidad de regulación efectiva, puede generarse una posición de resistencia por parte de estos actores privados.
Este componente permite reconocer que la reducción de la segmentación genera no solo una mayor equidad, sino también mejoras en la eficiencia del sistema de financiamiento. Sin embargo, es necesario ponderar los problemas de economía política por el peso de los actores con intereses alineados con el statu quo. Para abordar estos problemas hacen falta capacidades políticas que logren empoderar a los actores de las regiones y los fondos de salud desfavorecidos y procurar la adopción de mecanismos redistributivos para mitigar los niveles de inequidad. Las capacidades técnicas enfrentan el desafío de analizar la inequidad y las brechas entre las distintas modalidades de cobertura, así como entre las diversas regiones geográficas destinatarias de fondos fiscales, teniendo en cuenta para ese análisis las necesidades de servicios de salud de la población y los recursos asignados, todo lo cual requiere un trabajo de integración de la información fiscal y financiera con las condiciones epidemiológicas y de efectividad clínica de las intervenciones de salud.
Dependiendo de la magnitud de los problemas de segmentación y del tipo de innovaciones institucionales, es posible reconocer oportunidades para abrir un diálogo social con mayor amplitud de los actores involucrados. El análisis de las brechas entre organizaciones de la seguridad social y el sector público exige incorporar y empoderar a los actores políticos y beneficiarios con mayor desprotección financiera y desfavorecidos en términos del apoyo financiero para alcanzar la salud universal.
Cuando la agenda de debate corresponde a las diferencias regionales, es necesario un mejor equilibrio territorial que procure empoderar a una gama más amplia de actores de las áreas más desfavorecidas. Entre los países estudiados, existen altos niveles de desigualdad regional en los cuales los mecanismos de asignación de recursos en el sector salud orientados a organismos subnacionales carecen de un análisis adecuado de las necesidades de servicios de salud de esas regiones, lo que determina no solo condiciones de ineficiencia asignativa sino que, además, reproduce o empeora la inequidad en las condiciones de acceso a los servicios de salud en sus diferentes regiones.
Por último, la mayor equidad de los modelos de aseguramiento y financiamiento en el marco de políticas de inclusión social en salud tiene efectos positivos para toda la sociedad civil, con y sin fines de lucro. Un contexto social con menor conflictividad, producto de la protección financiera de un sistema hacia la salud universal ofrece mayor cohesión social y un mejor clima para los negocios privados, con mejores condiciones para el desarrollo de servicios de salud de calidad, y mayor productividad del talento humano.
Reducción de la fragmentación
Las mejoras en la organización de los servicios de salud representan una estrategia con resultados esperados en mejoras de la equidad en el acceso y la eficiencia productiva de los servicios de salud. En línea con la resolución de salud universal () es necesario no solo fortalecer la capacidad resolutiva del primer nivel de atención mediante la conformación de equipos de salud capacitados y motivados, y la disponibilidad de medicamentos y otras tecnologías e infraestructura adecuados, sino también transformar el modelo de atención y los mecanismos de coordinación entre organizaciones y niveles de atención.
Los problemas de economía política se explican por el cambio radical que supone este nuevo modelo de organización del sistema de servicios de salud. Diferentes grupos de profesionales y proveedores se disputan los espacios organizacionales, la incumbencia y el alcance de las prácticas profesionales, así como los mecanismos y criterios de regulación y autonomía profesional.
Cada escenario nacional tiene diferentes mapas de actores involucrados en estos procesos de innovación, dependiendo del tipo, alcance y avance de las reformas implementadas y de la capacidad de organización y la posición de los distintos actores. El caso del programa Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) de Bolivia se inscribe en un modelo de cambio radical del modelo de atención médica, en un marco de conflictos latentes con las corporaciones médicas (). Sin embargo, su desarrollo todavía es emergente y necesita de una mayor integración con la red de servicios de salud. El caso de Brasil ha sido emblemático con dos décadas de desarrollo del programa de salud de la familia y logrando la ampliación de la cobertura en forma significativa (). De conformidad con este modelo, la incorporación de médicos cubanos en las regiones con mayor vulnerabilidad social sin acceso a los servicios representa una medida orientada a resolver los desafíos pendientes. Sin embargo, los conflictos explícitos entre las autoridades de salud y las corporaciones de profesionales muestran algunos de los problemas de economía política señalados anteriormente, en los cuales se pone en juego la regulación del Estado sobre el ejercicio profesional.
En todos estos casos, las disputas con respecto a los cambios del modelo de organización de los servicios de salud entre grupos de profesionales y entre profesionales y actores políticos y técnicos de entidades del Estado tienen una resonancia endogámica dentro del sector salud. La complejidad técnica, desarrollada en el punto anterior y la naturaleza profesional de estas disputas han sido factores determinantes para limitar el alcance de este debate a un abanico restringido de actores. Un diálogo social representa una estrategia para ampliar un debate constructivo e innovador, con actividades en las cuales se incorpore el análisis de experiencias internacionales, la sistematización de alternativas con costos y efectos posibles para contribuir a la salud universal ().
Espacio fiscal para aumentar el gasto público en salud y disminuir la inequidad de manera eficiente
El aumento del financiamiento público en salud teniendo como referencia un 6% del producto interno bruto (PIB) y su utilización de manera eficiente, sostenible y fiscalmente responsable para ampliar el acceso, permitirá reducir las inequidades mediante el incremento de la protección financiera y la ejecución de intervenciones eficientes. El avance en la protección financiera disminuirá la inequidad en el acceso a la salud, en un proceso planificado y progresivo, con la utilización creciente de mecanismos mancomunados solidarios, que consideren fuentes de financiamiento diversas para reemplazar los pagos de bolsillo.
Considerando las particularidades de los países, la nueva inversión debe destinarse a fortalecer el primer nivel de atención para mejorar su capacidad resolutiva, muestra última de su nivel de efectividad y su capacidad de articulación en las redes de servicios.
La voluntad política y los procesos de diálogo social desempeñan un papel esencial en la creación del espacio fiscal (). El canal entre necesidad social, decisión política y su generación pasa por el nivel de trasparencia y justificación en el uso de los recursos (). El consenso político es una característica común de los países exitosos en materia de mejora de las condiciones de acceso y del gasto público en salud.
La evidencia internacional muestra que existe la posibilidad técnica de generar espacio fiscal, por lo que la responsabilidad recae en la voluntad política de hacerlo. También aparece como conveniente diversificar las fuentes de su creación para asegurar la sostenibilidad, dado que las medidas diversificadas permiten mantener las condiciones de sustentabilidad de la economía y la conservación del equilibrio fiscal. Por otra parte, parece aconsejable movilizar fuentes de tipo endógeno más que exógeno y contar con recursos nacionales impositivos y no impositivos más que con recursos externos como ayudas y créditos, debido a que los flujos externos suelen ser altamente volátiles y la deuda adicional puede desestabilizar la balanza fiscal y no ser sustentable en el largo plazo. El aumento de los impuestos, la revisión de los gastos tributarios, el aumento o creación de impuestos sobre productos nocivos a la salud, la mayor eficiencia del gasto público y la mejor administración de los impuestos, son opciones fundamentales en este desafío.
Fortalecimiento de los recursos humanos
El problema de la escasez de personal de salud, su distribución inadecuada y la necesidad de garantizar la correspondencia entre competencias y requisitos de los empleos para mejorar la eficiencia del sector, precisa de soluciones innovadoras con especial aplicación en los países de la Región de las Américas ().
Recientemente la Organización de las Naciones Unidas ha dado una respuesta inicial a esta necesidad con la elaboración del informe titulado «Trabajar en pro de la salud y el crecimiento: Invertir en el personal de salud», con pertinencia particular para las transformaciones de los sistemas de salud de los países de la Región. En el informe se reafirma la idea de que el sector salud es fundamental para el conjunto de la economía, y se agrega que el sector es vital para la creación de trabajo decente, el crecimiento económico inclusivo, la seguridad humana y el desarrollo sostenible (). Se propone también, que para hacerse cargo de los cambios que redefinen las prioridades de salud, como los cambios demográficos, de morbilidad, tecnológicos y del entorno económico, será necesaria una gran transformación de los trabajadores de la salud, de manera que ellos puedan abordar los determinantes sociales y las prioridades de la promoción, prevención y desarrollo de la atención primaria de salud, en sus distintos niveles e instancias de desempeño, lo que inevitablemente implicará ampliar la formación del personal de salud. Por último, la Comisión de Alto Nivel sobre el Empleo en el Ámbito de la Salud y el Crecimiento de las Naciones Unidas apela al compromiso político de las naciones y a la colaboración entre países, para desplegar la potencialidad social y económica del empleo en el ámbito de la salud y hacerlo en consonancia con los ODS ().
Asimismo, el fortalecimiento de la gobernanza de los recursos humanos para la salud, que se aborda en el tema de rectoría y gobernanza, referido a la necesidad de nuevos mecanismos regulatorios en el mercado de trabajo, nuevas concepciones de la profesionalización alineadas con las innovaciones en los modelos de atención, y procesos de formación continua y permanente, se han ponderado como un componente indispensable (y en muchos casos pendiente), que da sustentabilidad a las iniciativas de transformación de los sistemas de salud de la última década.
Sostenibilidad de los sistemas de salud para la salud universal
En la Región de las Américas los sistemas de salud necesitarán progresar con sostenibilidad. A los problemas de fragmentación y segmentación que profundizan la inequidad, hay que sumar los desafíos asociados a los costos crecientes de la atención de salud debido a la introducción de nuevas tecnologías, al envejecimiento y al cambio epidemiológico, además de las expectativas crecientes de la población de contar con servicios oportunos y de calidad.
Si bien estos son aspectos que se observan en otras regiones del mundo, es probable que en la Región de las Américas estén ocurriendo con mayor velocidad. Por ejemplo, según la Organización Mundial de la Salud (), el envejecimiento de la población puede considerarse un reflejo de la mejoría de la salud de la población, y un éxito de las políticas de salud pública para el desarrollo. En efecto, el desarrollo económico y social ha dado lugar a un aumento de la esperanza de vida, lo que junto con el descenso de la tasa de fecundidad, determinan el envejecimiento de la población. Los países desarrollados como Estados Unidos, Japón y algunos países de Europa, ya experimentaron esta transición demográfica, pero en la actualidad el proceso está ocurriendo en países en desarrollo en forma más acelerada, por lo que se considera como un suceso a escala mundial ().
En este contexto, las políticas de contención de costos con eficiencia y equidad, enfrentan complicaciones en su implementación, asociadas con las complejidades de los sistemas de salud existentes y los problemas consiguientes de coordinación y regulación de las diversas instituciones que participan, independientemente de la característica los arreglos específicos de cada país.
La expresión financiera de los sistemas de salud y del gasto público, que se da en la formulación y ejecución del presupuesto, adquiere en este nivel una connotación especial, y el manejo presupuestario, en cuanto a mecanismos de planificación, transferencia y utilización de recursos en el contexto de sostenibilidad fiscal, necesita crear las herramientas adecuadas de gobernanza, funcionamiento y regulación. Es por eso que resulta particularmente importante la existencia de información financiera y presupuestaria actualizada y de calidad, junto con sistemas de detección de problemas y de enfrentamiento inmediato de los mismos, así como de coordinación de la ejecución presupuestaria a nivel nacional y subnacional.
Por otro lado, hay una serie de mecanismos que suelen promoverse y que en la Región se han estudiado poco, como los asociados con la promoción de incentivos en la transferencia de los recursos, políticas adecuadas de regulación de los sistemas, en especial cuando hay funciones de aseguramiento que, debido a sus incentivos a la sobreutilización y la discriminación de las prestaciones y las personas, tienden a desperdiciar recursos y no contribuyen al fortalecimiento del primer nivel de atención, ni a la promoción y la prevención como elementos básicos de la sostenibilidad. En el ámbito de las tecnologías, la promoción del uso de medicamentos genéricos y las políticas de compra que abaraten los precios, las listas de medicamentos y la evaluación económica de las nuevas técnicas y tecnologías, son fundamentales. Además, es imperativo el fortalecimiento de los sistemas de gestión, así como las políticas de ingresos y de generación de espacio fiscal para abordar el problema del gasto público bajo en la Región.
En conclusión, la sostenibilidad de los sistemas de salud se logrará mediante la promoción de la salud, lo que comprende el abordaje de los determinantes sociales por medio de intervenciones intersectoriales. De igual manera, resulta indispensable mejorar la prevención y la detección temprana de enfermedades, particularmente de las enfermedades crónicas, reducir la incidencia de enfermedades catastróficas y brindar acceso oportuno a los servicios de salud, en especial en el primer nivel de atención. En el financiamiento, se logrará con la eliminación del pago directo en el momento de la prestación de servicios, el avance hacia la mancomunación solidaria de fondos, el desarrollo de redes integradas de servicios de salud, y la mejora de la calidad del gasto y de las intervenciones.
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1. 29% de la población que se encuentra por debajo de la línea de pobreza y 40% de la población más pobre que recibe menos de 15% del ingreso.
2. Este punto se ha planteado especialmente en el tema sobre el financiamiento, en el capítulo 1.
