En los capítulos I a IV de este informe se ilustra tanto el compromiso cada vez mayor con la renovación de la atención primaria de salud en América Latina y el Caribe como el progreso concreto alcanzado por la OPS y sus Estados Miembros al llevar a la práctica el enfoque.
Pero el reto de lograr la “Salud para todos” no se alcanzará fácilmente ni pronto. Muchos países de la Región todavía no tienen planes amplios de protección de la salud y un número considerable de personas -cerca de 125 millones en toda la Región- siguen careciendo de acceso a los servicios básicos de salud. Los países que sí tienen planes de protección de la salud se están esforzando por ampliarlos para atender a más personas y más enfermedades, y para financiar esos planes de manera que sean tanto sostenibles como equitativos. Para todos los países, la labor de reorganizar los sistemas de salud a fin de superar la fragmentación y la segmentación y mejorar la calidad, la eficiencia y la equidad es un reto constante.
Algunos países también afrontan el reto especial de recuperar el terreno perdido. Ciertos países que lograron avances reales en la atención primaria de salud en los últimos decenios han descuidado los sistemas de remisión de pacientes y tienen tanta necesidad de contar con un respaldo para sus servicios de nivel primario que los pacientes ahora se encuentran con listas de espera de varios meses o aun años para recibir ciertos tipos de atención. Otros han sido víctimas del exceso de medicamentos prescritos por los servicios de salud y de una subvaloración de la función de las enfermeras, los técnicos médicos, los agentes sanitarios de la comunidad, nutricionistas, parteras, asistentes sociales y de la importancia de las personas, sus familias y comunidades que protegen y promueven su propia salud.
Un problema afín es la importancia excesiva asignada a los equipos y la tecnología más avanzada cuando otras opciones menos costosas quizás sean igualmente adecuadas y hasta mejores en cuanto a garantizar la sostenibilidad financiera de los servicios de salud. De igual importancia es el problema del gasto excesivo en el segundo y el tercer nivel de la atención, que no se coordina con la atención de primer nivel o se presta en detrimento de ella o de los esfuerzos para ejecutar la estrategia de atención primaria de salud en todos niveles del sistema de atención.
Estos retos que son intrínsecamente difíciles se han hecho más apremiantes y más exigentes por la crisis económica mundial, que está amenazando la salud y otros logros del desarrollo en toda la Región. En el 2008, el alza de los precios de los alimentos y el combustible, así como la disminución de las remesas a los países, ya han aumentado la pobreza y la inseguridad alimentaria en algunos de los Estados Miembros de la OPS. Para mediados del 2009, en medio de la crisis económica mundial, la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) pronosticaba una disminución de 1,7% del producto interno bruto de la Región para el 2009, lo que ocasionaría una disminución en el ingreso per cápita por primera vez en casi un decenio.
A falta de medidas de mitigación, estas tendencias podrían repercutir en gran medida en la salud. Una disminución en los ingresos personales y el aumento del desempleo generará un número cada vez mayor de personas vulnerables, así como contribuciones individuales más bajas a los sistemas de seguridad social y menor participación en los planes de seguro de salud, tanto privados como públicos. Esto a su vez tiene probabilidades de inducir a más personas a utilizar los servicios públicos gratuitos y los que prestan las organizaciones voluntarias (incluidas las religiosas y las de caridad), que ya están sobrecargadas. También puede llevar a que las personas no acudan de inmediato a buscar atención de salud y reduzcan el cumplimiento de las instrucciones sobre medicamentos y alimentación, con lo cual aumenta el riesgo de complicaciones y de incurrir en gastos médicos enormes que pueden empujar a familias enteras a la pobreza.
Para los gobiernos, la crisis mundial ya ha afectado a la actividad económica general y ha hecho bajar los precios de las exportaciones, lo que ha dado lugar a la reducción del ingreso público. Si se mantiene el modelo histórico de la Región de gasto público procíclico, el financiamiento público asignado a la salud descenderá por debajo del promedio de 3,4% del producto interno bruto de los últimos cinco años, una cifra que ya era inferior al gasto promedio en países con protección social amplia en materia de salud. Aunque algunos países de la Región están elaborando políticas fiscales anticíclicas para mitigar el impacto de la crisis, la mayoría de estas políticas se centran en la generación de empleo y las inversiones en infraestructura y no en el gasto social o de salud. En efecto, los países que ya han recortado el gasto público han reducido desmesuradamente el gasto destinado al sector de la salud.
A pesar de estas tendencias, la crisis económica mundial también brinda una oportunidad de promover la nueva visión de la atención primaria de salud como una manera de proteger los beneficios de salud al aumentar la eficiencia en los sistemas de salud y la disminución general de los costos sanitarios. Con este fin, el Plan Estratégico 2008-2012 de la OPS (modificado) incorpora la atención primaria de salud como la estrategia orientadora para la organización y la gestión de los sistemas de salud, salud de los adolescentes, salud familiar y comunitaria y servicios farmacéuticos, y como centro de interés principal de la cooperación técnica en materia de prevención y control de enfermedades, formación de recursos humanos y extensión de la protección social. El enfoque también se ha identificado como una “prioridad transversal” para integrar en el Plan de Trabajo Bienal de la OPS correspondiente al período 2010-2011, directrices de planificación, estrategias y cursos especiales que estarán al alcance de los funcionarios de la OPS para ayudarlos a que incorporen el enfoque en su trabajo.
Para los Estados Miembros de la OPS, el Plan Estratégico de la OPS 2008-2012 establece algunos retos de corto plazo para la ejecución de la visión renovada de la atención primaria de salud. Estos incluyen:
La cooperación técnica de la OPS para el período 2009-2012 se concentra en gran medida en apoyar los esfuerzos del país para afrontar estos retos. Además de las herramientas y las estrategias detalladas en el Plan Estratégico 2008-2012, la OPS está encabezando otras iniciativas para apoyar la renovación de la atención primaria de salud. Entre las más importantes se encuentra la nueva política regional sobre redes integradas de prestación de servicios de salud (RISS, ver capítulo V), que se está sometiendo a la consideración del 49.o Consejo Directivo para su aprobación como una estrategia común destinada a mejorar los servicios de salud mediante la creación de economías de escala, reducción de la duplicación de esfuerzos, fomento de la cooperación y la responsabilidad entre proveedores, participación en los gastos y las inversiones y mejoramiento de los factores de riesgo.
Otras iniciativas incluyen el curso virtual denominado “Desarrollo de capacidades para la renovación de la atención primaria de salud”, disponible en el Campus Virtual de Salud Pública, y una nueva Red Temática Regional para la Atención Primaria de Salud, que promoverá la difusión de mejores prácticas.
Además, la OPS está elaborando una serie de publicaciones con directrices y estrategias para poner en práctica la atención primaria de salud. La serie incluye el documento de posición de la OPS/OMS Renovación de la atención primaria de salud en las Américas, así como las Estrategias para la formación de equipos de atención primaria de salud, y La formación en medicina orientada hacia la atención primaria de salud, actualmente disponible solo en español. Una tercera publicación, Integrated Delivery Networks, incorporará las observaciones del 49.o Consejo Directivo y su publicación se ha previsto para principios del 2010.
Estas iniciativas se emprenden en un momento crucial pero oportuno para las Américas. Aunque la Región afronta graves retos económicos, políticos y sociales, en ella también se ha logrado un consenso casi universal de que el nivel más alto alcanzable de salud es un derecho humano inalienable y una condición necesaria para el desarrollo económico y social. En acuerdos que van desde la Agenda de Salud para las Américas hasta la Declaración de Montevideo, el Consenso de Iquique de la IX Conferencia Iberoamericana de Ministros y Ministras de Salud, el Acta de constitución del Consejo de Salud Suramericano (UNASUR-SALUD) y la Declaración de Puerto España (Quinta Cumbre de las Américas), los gobiernos de toda la Región han reconocido su responsabilidad de garantizar el derecho a la salud y su convicción de que los sistemas basados en la atención primaria de salud son la mejor manera para ejercer ese derecho.
En este contexto, la renovación de la atención primaria de salud se necesita “ahora más que nunca” en toda América. Mediante sus programas de cooperación técnica y sus iniciativas de promoción de la causa, la OPS seguirá apoyando este proceso para conseguir que la visión de “Salud para todos” se convierta en una realidad en todos sus Estados Miembros.