Los países de las Américas siguen aún hoy intentando resolver muchos de los mismos retos fundamentales de salud que dieron lugar hace 30 años al llamamiento de Alma-Ata, en el que se instaba a lograr la “salud para todos en el año 2000”. A pesar de los logros notables en cuanto a la esperanza de vida y otros indicadores globales, millones de personas todavía carecen de acceso a la asistencia sanitaria y otras condiciones esenciales para una buena salud. Los sistemas de salud están diezmados por los costos elevados y las ineficiencias, y tienen dificultad para responder a los grandes cambios de las tendencias epidemiológicas y demográficas. Los presupuestos sanitarios nacionales están permanentemente subfinanciados, a pesar de la aceptación generalizada del mensaje de Alma-Ata de que la promoción y la protección de la salud son esenciales para el desarrollo social y económico sostenido y para una buena calidad de vida.
En los últimos tres decenios, muchos países han tratado de abordar estos problemas mediante la reforma del sistema sanitario, pero sus esfuerzos han tenido resultados limitados, muy diversos e, incluso, contraproducentes. Las reformas del sector de la salud de los años ochenta y noventa procuraron mejorar la costo-efectividad y la sostenibilidad financiera mediante la descentralización, la desregulación y la competencia, pero dejaron a los sistemas de salud segmentados y fragmentados, proporcionando distintas clases de atención a diferentes grupos con poca coordinación, continuidad o equidad. Incluso las iniciativas para ejecutar la atención primaria de salud a menudo no han logrado producir los resultados deseados. Muchos países han aplicado el enfoque solo de una manera selectiva, usando unas pocas intervenciones de gran impacto para grupos o enfermedades específicas u ofreciendo atención básica y de bajo costo a los pobres. Solo unos pocos países de la Región (Canadá, Chile, Costa Rica y Cuba, entre otros) han hecho tradicionalmente de la atención primaria de salud un pilar de sus sistemas de salud y se encuentran entre los países que han logrado los mejores resultados en materia de salud.
Estas experiencias y otras similares de todo el mundo indican claramente que los sistemas de salud convencionales no están preparados para satisfacer las necesidades de salud del pueblo, y que los principios y las estrategias de la atención primaria de salud ofrecen el mayor potencial para mejorar los resultados y reducir las inequidades en materia de salud.
En reconocimiento de esto, en el año 2003 -el 25.o aniversario de Alma-Ata- los Estados Miembros de la OPS renovaron conjuntamente su compromiso con la atención primaria de salud por medio de la resolución CD44.R6 en la que se instó a la Oficina Sanitaria Panamericana a que tuviera en cuenta los principios de la atención primaria de salud en todas sus actividades de cooperación técnica. Los países solicitaron a la Oficina que promueva el enfoque mediante la capacitación del personal de salud, el apoyo a modelos definidos localmente y la evaluación de distintos sistemas basados en la atención primaria de salud. También solicitaron a la OPS que promueva las celebraciones y la reflexión en torno a los 25 años de experiencia que tiene el continente americano con la atención primaria de salud, con miras a determinar las mejores prácticas para ejecutar las reformas basadas en la atención primaria de salud en toda la Región.
Como parte de este proceso, la OPS y sus Estados Miembros organizaron una serie de consultas nacionales e internacionales sobre la atención primaria de salud de las que participaron la sociedad civil, los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales, las universidades, las asociaciones profesionales, otros organismos de las Naciones Unidas y la comunidad internacional. Sobre la base de una versión preliminar elaborada por el grupo de trabajo especial sobre la atención primaria de salud y los aportes del 46.o Consejo Directivo, que tuvo lugar en septiembre del 2005, la OPS produjo un documento de posición denominado Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas, en el que se redefine el enfoque y se formula la orientación estratégica y programática para establecer sistemas de salud basados en esta visión renovada. Se distribuyeron 40.000 copias de este documento en los cuatro idiomas oficiales de la OPS en la Región de las Américas y en todo el mundo. En septiembre del 2005, el 46.o Consejo Directivo de la OPS manifestó su apoyo al nuevo enfoque en la Declaración Regional sobre las Nuevas Orientaciones de la Atención Primaria de Salud (Declaración de Montevideo). Se lo respaldó nuevamente en la declaración final de la conferencia internacional Buenos Aires 30/15: De Alma-Ata a la Declaración del Milenio (Declaración de Buenos Aires) en el 2007, en el Consenso de Iquique firmado en ocasión de la IX Conferencia Iberoamericana de Ministros y Ministras de Salud, en la Agenda de Salud para las Américas 2008-2017 y en la Quinta Cumbre de las Américas (Declaración de Puerto España) en abril del 2009.
El documento de posición de la OPS/OMS presenta los datos científicos acumulados que muestran que los sistemas sanitarios basados en la atención primaria de salud son más eficientes, tienen costos menores y logran una satisfacción mayor de los usuarios que los sistemas que no utilizan este enfoque. En vista de las experiencias con la atención primaria de salud en las Américas y en otras regiones, y de la incapacidad de los sistemas existentes de satisfacer las necesidades de salud actuales, el presente informe presenta una nueva visión para la reforma basada en la atención primaria de salud y proporciona orientación estratégica y líneas de acción para llevarla a cabo.
La nueva visión de la OPS/OMS sigue siendo fiel al espíritu de Alma-Ata, pero difiere en algunos aspectos importantes de muchos de los métodos de atención primaria de salud que han surgido desde 1978. Desecha la idea de un conjunto definido de intervenciones sanitarias dirigidas a grupos de población específicos y busca en cambio la transformación del sistema de salud en su totalidad. Abraza la equidad, la solidaridad y el derecho de las personas de gozar del grado máximo de salud como principios orientadores, pero también subraya la calidad y la sostenibilidad de los servicios. Reconoce las funciones de los sectores público, privado y sin fines de lucro en la asistencia sanitaria, así como la importancia de las funciones del sistema de salud diferentes de la provisión de la atención médica. También reconoce que los diferentes países tienen necesidades distintas, al igual que distintos niveles de recursos, capacidades administrativas y preferencias culturales, por lo que no es posible ni aconsejable aplicar un enfoque único de la atención primaria de salud en todos los casos. En lugar de ello, se proporcionan principios orientadores y áreas esenciales de acción para llevar a cabo una reforma sanitaria integral.
El documento de posición de la OPS/OMS expone tres valores centrales, siete principios y trece elementos esenciales que son los componentes fundamentales de un sistema de salud basado en la atención primaria de salud (véase la figura 1) y que, en su conjunto, permiten crear sistemas de salud que garanticen la cobertura y el acceso universal a servicios que sean aceptables para la población y que presten una atención amplia, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, haciendo hincapié en la prevención y la promoción de la salud. Estos sistemas consideran a la familia y la comunidad como la base para la planificación y la acción, y potencian al máximo tanto la participación individual como colectiva en la formulación de políticas, el establecimiento de prioridades y la adopción de decisiones con respecto a su propia salud. Promueven la solidaridad, la justicia social y la equidad en el acceso no solo a los servicios sino a otras condiciones que son esenciales para una buena salud.
La visión de la OPS/OMS también requiere un sólido sustento legal, institucional y de organización, y contar con recursos humanos, económicos y tecnológicos suficientes y sostenibles. Se debe contar con prácticas óptimas de gestión para velar por la calidad, la eficiencia y la eficacia, y de seguimiento y evaluación transparentes a fin de garantizar la responsabilización. La visión insta a la colaboración intersectorial y la promoción de políticas y programas que aborden los determinantes sociales de la salud.
En el 2007, dos años después de la Declaración de Montevideo, se abordó la renovación de la atención primaria de salud dentro del programa de acción sanitaria mundial cuando la nueva Directora General de OMS, la doctora Margaret Chan, respaldó el enfoque como “la única manera para garantizar el acceso justo, asequible y sostenible a la atención esencial de toda la población”. Un año después, en el informe de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud se le prestó aún más apoyo al tema al documentarse las disparidades crecientes en los resultados de salud dentro de los países y entre ellos, analizando las causas fundamentales sociales, económicas y políticas de estas diferencias y citando como una de las mejores soluciones la renovación del énfasis en la atención primaria de salud.
Bajo la dirección de la doctora Chan, la OMS llevó a cabo su propio examen de la atención primaria de salud, aprendiendo de las experiencias de la Región de las Américas y de todo el mundo. Esta labor culminó con la publicación del Informe sobre la salud en el mundo 2008 “La atención primaria de salud: Más necesaria que nunca”, en el cual se exponen aun más datos probatorios que validan la atención primaria de salud como la mejor manera de velar por la equidad en materia de salud y de equipar a los sistemas de salud para que puedan afrontar los nuevos retos. Un año después, la 62.a Asamblea Mundial de la Salud brindó su respaldo a este enfoque e instó a su adopción generalizada (WHA62.12 y WHA62.14).
En el Informe sobre la salud en el mundo 2008 se analizan las principales deficiencias que han hecho que los sistemas de atención de salud convencionales fueran incapaces de satisfacer las necesidades de un gran número de personas. Estas deficiencias incluyen la prestación de una “atención inversa” por la cual las personas con más medios son las que consumen más atención, mientras que las que tienen menos medios y más problemas de salud son las que menos lo hacen; la “atención empobrecedora” por la cual las personas y las familias que carecen de protección social caen en la pobreza como resultado de los exorbitantes gastos que deben costear de su propio bolsillo para recibir atención; la “atención fragmentada” debida a la excesiva especialización que impide que se adopte un enfoque holístico y continuo de la atención de las personas; la “atención peligrosa” debida al diseño inadecuado de sistemas que no garantizan las condiciones de seguridad e higiene necesarias; y la “orientación inadecuada de la atención” por la que la asignación de los recursos se concentra en los servicios curativos y se descuida la prevención y promoción de la salud.
En el informe se indica que el enfoque de atención primaria de salud aborda todas estas deficiencias al proporcionar una dirección clara que permita brindar una respuesta integral y equilibrada a las necesidades de salud. Se proponen cuatro áreas de reforma basada en la atención primaria de salud, que son fundamentales para establecer sistemas de salud que sean productivos. A continuación se describen estas cuatro áreas.
Cobertura universal. Para lograr reducir las inequidades en materia de salud, todas las personas deben tener acceso a la asistencia sanitaria según sus necesidades e independientemente de su capacidad de pago. Los países deben emprender reformas y poner en marcha intervenciones que los lleven hacia el acceso universal y la protección sanitaria social, incluidas iniciativas para ampliar la cobertura a toda la población para un número creciente de servicios y con un costo en efectivo que sea cada vez me
Prestación de los servicios. TPara responder a las necesidades y las expectativas de las personas, la asistencia sanitaria debe “centrarse en las personas”. Los países deben emprender actividades que les permitan organizar y reformar sus servicios de salud a fin de garantizar que se disponga de atención continua y de alta calidad a nivel local. Esto incluye iniciativas para mejorar tanto la calidad técnica como la calidad percibida de los servicios de salud.
Políticas públicas. Muchos de los determinantes más importantes de la salud están fuera del alcance del sector sanitario. Los países deben proseguir políticas públicas transversales e integradas que promuevan la prevención y promoción de la salud, y que garanticen la colaboración intersectorial a fin de abordar los determinantes sociales de la salud.
Liderazgo. Los sistemas de salud no están avanzando por cuenta propia hacia una mayor justicia, eficiencia y eficacia, por lo que emprender un nuevo rumbo requiere del liderazgo activo. Los gobiernos deben ejercer tal liderazgo al facilitar un diálogo participativo que convoque a todos los sectores, al formar las capacidades institucionales e individuales de liderazgo en relación con la formulación de políticas de salud, y al mejorar la recopilación de información sanitaria para fundamentar el debate de las políticas.
En la Región de las Américas, un número cada vez mayor de países ha abrazado la nueva visión de la atención primaria de salud y está llevando a cabo iniciativas basadas en estos principios y líneas clave de acción. Estas iniciativas comprenden desde actividades para mejorar la calidad y la aceptabilidad de los servicios de salud hasta la promulgación de leyes y marcos jurídicos que promuevan la cobertura sanitaria universal, como las disposiciones en las nuevas constituciones de Bolivia, Ecuador y Venezuela que establecen que la salud es un derecho básico de todos los ciudadanos y asignan al Estado la responsabilidad de garantizar la inclusión y el acceso a los servicios de salud (véase además el capítulo II).
A continuación figuran algunos otros ejemplos importantes del avance hacia la cobertura sanitaria universal en los últimos años:
Los países de la Región están también logrando importantes avances por medio de las iniciativas para integrar y coordinar mejor sus servicios de salud, ampliar el acceso a la atención integral, promover la prevención y la promoción de la salud, y abordar los determinantes sociales de la salud. En los capítulos III a VI del presente informe se pone de relieve una amplia gama de actividades en este sentido, en el contexto de la cooperación técnica de la OPS durante el 2008-2009. En su conjunto, estas iniciativas muestran el importante avance que ha realizado la Región de las Américas en pos de alcanzar su meta colectiva de lograr la “Salud para todos”.