Introdução

O Relatório Quinquenal do Diretor da Repartição Sanitária Pan-Americana 2013-2017 (OD355, OD355, Corr.), apresentado à 29ª Conferência Sanitária Pan-Americana em setembro de 2017, resumiu as 10 prioridades para a cooperação técnica e desenvolvimento institucional da OPAS nos próximos cinco anos. Uma das prioridades é “promover a saúde universal por meio de sistemas de saúde resilientes com base no enfoque de atenção primária à saúde, e assegurar o acesso universal a serviços integrais e de qualidade em todo o ciclo de vida”.

Em outubro de 2014, no 53º Conselho Diretor da OPAS, os Estados Membros da OPAS reafirmaram seu compromisso de aumentar a equidade, melhorar a saúde e acelerar o desenvolvimento com a aprovação, em âmbito regional, da Estratégia para o acesso universal à saúde e a cobertura universal de saúde (Estratégia para a saúde universal, documento CD53/5, Rev. 2). A meta dessa estratégia, nos níveis regional e nacional, é assegurar que “todas as pessoas e comunidades têm acesso, sem nenhum tipo de discriminação, a serviços de saúde integrais, adequados, oportunos, de qualidade, estabelecidos em nível nacional, de acordo com as necessidades, bem como a medicamentos de qualidade, seguros, eficazes e acessíveis, assegurando que o uso desses serviços[1] não exponha os usuários a dificuldades financeiras, especialmente os grupos mais vulneráveis.” A Estratégia também estipula que “o acesso universal à saúde e a cobertura universal de universal requerem a definição e implantação de políticas e ações de enfoque multissetorial para abordar os determinantes sociais da saúde e fomentar o compromisso de toda a sociedade com a promoção da saúde e do bem-estar”.

Mais uma vez, a OPAS esteve na vanguarda, bem preparada para adotar, em setembro de 2015, a Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável da ONU e os respectivos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável. O objetivo relativo à saúde, o ODS 3, é “assegurar uma vida saudável e promover o bem-estar para todos, em todas as idades”. Ele abrange a meta 3.8, que insta os países a “atingir a cobertura universal de saúde, incluindo a proteção do risco financeiro, o acesso a serviços de saúde essenciais de qualidade e o acesso a medicamentos e vacinas essenciais, seguros, eficazes, de qualidade e a preços acessíveis para todos”. A importância da cobertura universal de saúde como meio de fornecer acesso a serviços de saúde para todos tem sido ressaltada em nível mundial e vem sendo abordada em várias resoluções da Assembleia Geral da ONU. Em dezembro de 2017, por meio da Resolução 72/138 concordou-se em proclamar 12 de dezembro como o Dia Internacional da cobertura universal de saúde, e ficou estabelecido na Resolução 72/139 que uma reunião de alto nível da ONU sobre esse tema seria realizada em 2019. A reunião de alto nível de 2019 será convocada com o tema “Cobertura Universal de Saúde: Juntos por um Mundo Mais Saudável”.

A Organização Mundial da Saúde (OMS), da qual a OPAS é o Escritório Regional para as Américas, aprovou seu Décimo Terceiro Programa Geral de Trabalho (13º PGT) para o período de 2019 a 2023 (Documento A71/4) na 71ª Assembleia Mundial da Saúde, em maio de 2018. O 13º PGT define a visão estratégica e o direcionamento da OMS para os próximos cinco anos. O 13º PGT também estabelece três prioridades estratégicas destinadas a melhorar a saúde de três bilhões de pessoas: alcançar a cobertura universal de saúde, abordar as emergências de saúde e promover populações mais saudáveis.

Em abril de 2018, o Dia Mundial da Saúde promoveu a cobertura universal de saúde com o tema “Universal Health Coverage: Everyone, Everywhere” (Cobertura universal de saúde: Para todos, em todas as partes). Além disso, a OMS lançou uma campanha que ressalta que, para alcançar a meta 3.8 dos ODS, mais um bilhão de pessoas precisam ter cobertura universal de saúde até 2023. Em outubro de 2018, a OMS convocará a Conferência Mundial sobre Atenção Primária à Saúde, com o propósito de renovar o compromisso mundial de fortalecer a atenção primária à saúde (APS) e, assim, avançar rumo à consecução da cobertura universal de saúde e dos ODS.

Esse foco mundial na cobertura universal de saúde é oportuno, pois 2018 marca o 40º aniversário da Declaração de Alma-Ata sobre a APS. A Região das Américas cumpriu um papel fundamental na elaboração e negociação da Declaração e da estratégia da atenção primária à saúde. Os valores e princípios da APS estiveram na base de muitos mandatos da OPAS e nortearam as iniciativas de fortalecimento dos sistemas de saúde e os processos de reforma da saúde. É com base nessa experiência acumulada que esta Região está concentrada na saúde universal e não apenas na cobertura universal de saúde; a saúde universal é a manifestação da Declaração de Alma-Ata no século XXI.

A jornada até a saúde universal tem sido longa. A Declaração de Alma-Ata, de 1978, estabelecia claramente que é responsabilidade dos governos oferecer serviços de saúde aos seus povos, com serviços abrangentes que não fossem apenas curativos, mas que também abordassem a promoção, prevenção, reabilitação e tratamento das afecções comuns. As palavras de ordem de Alma-Ata, “Saúde para todos até o ano 2000”, eram o apelo desse movimento e o fator que o impulsionou na busca por serviços acessíveis, adaptáveis, apropriados a cada cultura e financeiramente viáveis. A APS não é apenas o primeiro nível de atenção — por meio dela, se oferece atendimento fundamentado no primeiro nível de atenção como base para o desenvolvimento do sistema de saúde.

Após Alma-Ata, os países deram início à implementação da abordagem da APS na década de 1980, mas vários fatores, como a crise econômica e as políticas de ajuste estrutural, levaram à diminuição da visão de Alma-Ata, com um consequente impacto negativo considerável sobre a implementação da APS. Alguns países passaram a se concentrar apenas em pacotes de serviços seletivos e mínimos, enquanto outros retornaram aos modelos de atenção centrados nos hospitais. Contudo, outros persistiram com a implementação da visão da Saúde para Todos e alcançaram um desenvolvimento holístico da saúde nacional, com a melhoria da saúde e do empoderamento dos seus povos. A Carta de Ottawa, sobre a promoção da saúde, elaborada na primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, convocada pela OMS em 1986, baseou-se na Declaração de Alma-Ata. A Carta possibilitou uma retomada da coordenação intersetorial, da participação social e do foco nos determinantes sociais da saúde, e instou pela reorientação dos serviços de saúde, com ênfase na melhoria da promoção e prevenção. Foi um passo na direção certa, mas ainda aquém da visão de Alma-Ata. Em 2005, a OPAS lançou movimentos nacionais e regionais visando a renovação da APS e uma onda de reformas de terceira geração destinadas a reforçar o primeiro nível de atendimento e formar redes integradas de serviços de saúde.

Os países das Américas reafirmaram seu compromisso com a visão de Alma-Ata por meio de movimentos e ações nacionais e regionais, inclusive com a aprovação da Agenda de Saúde Sustentável para as Américas 2018-2030 (ASSA2030) (documento CSP29/6, Rev. 3) durante a 29ª Conferência Sanitária Pan-Americana, em 2017, e na Estratégia para a saúde universal, de 2014. Esta Região reconhece que a APS é um enfoque estratégico para desenvolver, organizar e financiar sistemas e serviços de saúde equitativos e centrados nas pessoas, suas famílias e suas comunidades, e que um primeiro nível de atenção forte é necessário para assegurar a saúde universal. No entanto, a Região também entende que um primeiro nível de atenção forte sem uma rede de prestação de serviços de saúde integrados igualmente forte não garantirá a saúde universal; que a coordenação intersetorial e a participação social são cruciais para a saúde universal e que a conquista da saúde universal será possível apenas com o fortalecimento dos sistemas de saúde baseados em uma abordagem de APS.

Apesar dos avanços e esforços, até o momento, persistem desigualdades significativas na saúde e barreiras ao acesso, e os sistemas de saúde não respondem de maneira eficaz e eficiente aos novos desafios, como as doenças não transmissíveis (DNT), a mudança climática e as doenças transmissíveis emergentes. A Região das Américas continua a ser uma das regiões mais desiguais do mundo. Embora tenha havido uma melhoria notável na saúde dos povos das Américas nos últimos anos, ainda existem diferenças significativas dentro dos países e entre eles, e a saúde e o bem-estar das populações em condições de vulnerabilidade não acompanharam os avanços em termos gerais. A pobreza e a miséria aumentaram na Região. Em 2016, 30,7% da população da América Latina era declarada pobre (186 milhões de pessoas), com 10,0% vivendo em condições de pobreza extrema, em comparação com 28,5% (168 milhões de pessoas) e 8,2%, respectivamente, em 2014. As projeções para 2017 eram, respectivamente, 30,7% (186 milhões de pessoas) e 10,2% (48 milhões de pessoas).[2] Ainda há muito mais a ser feito, como será destacado no relatório da Comissão sobre Equidade e Desigualdades em Saúde nas Américas, estabelecida pela Diretora da OPAS em 2016. O relatório da Comissão será apresentado até o fim de 2018.

O relatório regional sobre desempenho dos sistemas de saúde na publicação da OPAS Saúde nas Américas+ 2017 demonstrou que tanto as barreiras ao acesso como as desigualdades socioeconômicas persistem dentro dos países entre eles, embora a cobertura de seguros e a utilização dos serviços de atenção primária tenham melhorado na Região. Esse relatório também mostrou que o aumento dos gastos públicos em saúde entre 1990 e 2014 (de 25%, em média) e a redução dos gastos do próprio bolso (de 15%, em média) não foram suficientes. A maioria dos países não atingiu os parâmetros de referência acordados de 6% do produto interno bruto (PIB) em gastos públicos em saúde e de eliminação dos pagamentos diretos no momento em que o atendimento é prestado, que estão intrinsecamente relacionados. As avaliações atuais enfatizam sistematicamente que o aumento do financiamento da saúde é necessário, mas não suficiente, para melhorar o acesso à atenção à saúde de qualidade. Outros fatores cruciais são a governança eficaz do sistema de saúde, o uso eficiente dos recursos financeiros e de saúde, e a distribuição relativa dos insumos dos sistemas de saúde em todas as áreas de serviço e locais subnacionais. Em suma, para avançar rumo à saúde universal, faz-se necessário um enfoque de APS.

A Região acumulou experiência, especialização e conhecimento para fazer uma avaliação após 40 anos de Alma-Ata e influenciar a trajetória nos próximos 40 anos. A visão da Saúde para Todos, expressa originalmente na Declaração de Alma-Ata, foi recapturada dentro do contexto da saúde e do desenvolvimento no século XXI e da consecução da saúde universal. O direito de todos, em todas as partes, de ter acesso à saúde que lhes permita viver uma vida plena, produtiva e digna, foi reafirmado.

A Região das Américas uniu-se à campanha do Dia Mundial da Saúde em abril de 2018, com o tema “Saúde universal: Para todos, em todas as partes”, que destaca a necessidade de eliminar barreiras persistentes à saúde e aos serviços de saúde. Essas barreiras são variadas por natureza, e eliminá-las exige um movimento de toda a sociedade, com a participação das pessoas e espaços para que se ouçam todas as vozes, sobretudo as vozes dos que vivem em circunstâncias extremamente difíceis devido às desigualdades sociais: povos indígenas, afrodescendentes e outros grupos étnicos; mulheres; pessoas lésbicas, gays, bissexuais e trans (LGBT) e migrantes. Esta Região está participando ativamente da preparação para a Conferência Mundial sobre Atenção Primária à Saúde, a ser realizada no Cazaquistão, em outubro de 2018, e mostrará ao mundo seu empenho em fortalecer a APS como meio de avançar rumo à consecução da saúde universal e dos ODS.

A agenda dos ODS insta pela erradicação da pobreza por meio do combate às desigualdades; se concentra no desenvolvimento das pessoas, no aumento da participação social e na coordenação intersetorial; e contém um objetivo relacionado a vidas saudáveis e promoção do bem-estar para todos, em todas as idades (ODS 3). Esses elementos são essenciais para a visão de Alma-Ata e da Saúde para Todos, e tal visão pode se tornar realidade na Região das Américas se forem intensificados os esforços para transformar os sistemas de saúde na busca pela saúde universal, apoiados firmemente no enfoque da APS. Portanto, é chegado o momento de os Estados Membros da OPAS implementarem ou fortalecerem o enfoque da APS.

O enfoque APS implica um compromisso de toda a sociedade de desenvolver modelos de atenção centrados nas pessoas, em que o direito à saúde está expresso por inteiro; responder às necessidades de saúde da população dentro das comunidades que esses modelos servem; ampliar a capacidade do primeiro nível de atenção em redes de serviços integradas; abordar os determinantes sociais da saúde; trabalhar juntos; ser responsável pelos compromissos assumidos; ouvir e atender as vozes das pessoas em situação de exclusão e vulnerabilidade; incluir as pessoas e comunidades na concepção, implementação e supervisão das políticas e planos de saúde; e assegurar mecanismos para a participação do governo, da sociedade civil e das principais partes interessadas na definição da trajetória rumo à saúde universal. A abordagem da APS exige governança e vontade política; recursos humanos em saúde (RHS) bem capacitados, motivados e distribuídos de forma equitativa; mecanismos de financiamento justos, equitativos e solidários; sistemas de informação para a saúde; acesso a medicamentos e tecnologias seguros, adequados, acessíveis e eficazes; e a participação social efetiva. Trata-se da base dos sistemas de saúde resilientes que conseguem oferecer atendimento adequado e de qualidade à população e que dispõem da flexibilidade para ampliar as ações para responder às exigências decorrentes de desastres e surtos de doenças infecciosas, enquanto continua a oferecer seus serviços regulares.

A APS é a estratégia mais eficaz e eficiente por meio da qual os Estados Membros podem construir sistemas de saúde resilientes e sustentáveis para apoiar a conquista da saúde universal e a consecução dos objetivos adotados no âmbito da ASSA2030 e dos ODS. As evidências, os mandatos e o know-how para que isso se realize existem. O que é necessário agora é priorizar, se comprometer e implementar de fato.

Este relatório resume a cooperação técnica da RSPA com os Estados Membros, a colaboração com os principais parceiros e partes interessadas em promover o avanço rumo à saúde universal — com atenção especial para a aplicação do enfoque da APS — e os avanços obtidos nos processos e sistemas administrativos internos que apoiaram o trabalho da Organização durante o período em tela.

Como em toda a cooperação técnica da OPAS, foi dedicada atenção especial aos oito países-chave da Organização: Bolívia, Guatemala, Guiana, Haiti, Honduras, Nicarágua, Paraguai e Suriname. A RSPA enfatizou a cooperação técnica nos níveis subnacional e sub-regional e, sempre que possível, a colaboração interprogramática foi um aspecto integrante das intervenções.

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