Introducción

En el Informe Quinquenal 2013-2017 del Director de la Oficina Sanitaria Panamericana (OD355, OD355, Corr.), presentado a la 29.a Conferencia Sanitaria Panamericana en septiembre del 2017, se resumen las diez prioridades principales para la cooperación técnica y el desarrollo institucional de la OPS durante los próximos cinco años. Una de las prioridades es “avanzar hacia la salud universal por medio de sistemas de salud resilientes basados en el enfoque de la atención primaria de salud, y garantizar el acceso universal a servicios integrales y de buena calidad a lo largo de todo el curso de la vida”.

En octubre del 2014, en el 53.o Consejo Directivo de la OPS, los Estados Miembros de la OPS reafirmaron su compromiso de mejorar la equidad, la salud y el desarrollo mediante su aprobación de la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud (conocida como la “estrategia de salud universal”, documento CD53/5, Rev. 2). La meta de la estrategia, a nivel regional y de país, es asegurar que “todas las personas y las comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo con las necesidades, así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles, a la vez que se asegura que el uso de esos servicios[1] no expone a los usuarios a dificultades financieras, en particular los grupos en situación de vulnerabilidad”. En la estrategia también se afirma que “el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud requieren la definición e implementación de políticas y acciones con un enfoque multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar”.

Una vez más, la OPS estaba a la vanguardia, bien preparada para la adopción en septiembre del 2015, de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, de las Naciones Unidas, y sus Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). El objetivo relacionado con la salud (ODS 3) es “Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades”. Una de sus metas, la 3.8, es “Lograr la cobertura sanitaria universal, en particular la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas seguros, eficaces, asequibles y de calidad para todos”. La importancia de la cobertura universal de salud como medio para proporcionar acceso a servicios de salud para todos se ha subrayado a nivel mundial y se ha abordado en varias resoluciones de la Asamblea General de las Naciones Unidas. En diciembre del 2017, por medio de la resolución 72/138 de la Asamblea General, se proclamó el 12 de diciembre como Día Internacional de la Cobertura Sanitaria Universal, en tanto que en la resolución 72/139 se señaló que en el 2019 se celebraría una reunión de alto nivel sobre el tema. La reunión de alto nivel de un día se convocará en el 2019 con el tema “Cobertura sanitaria universal: Juntos para un mundo más saludable”.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), cuya Oficina Regional para las Américas es la OPS, aprobó su 13.º Programa General de Trabajo (13.º PGT) para el período 2019-2023 (documento A71/4) en la 71.a Asamblea Mundial de la Salud en mayo del 2018. En el 13.º PGT se establece la visión estratégica y la orientación de la OMS para los próximos cinco años. Asimismo, se definen tres prioridades estratégicas orientadas a mejorar la salud de tres mil millones de personas: lograr la cobertura sanitaria universal, abordar las emergencias sanitarias y promover poblaciones más sanas.

En el Día Mundial de la Salud, en abril del 2018, se promovió la cobertura universal de salud con el lema “Salud universal: para todos, en todas partes”. Además, la OMS puso en marcha una campaña en la cual se hizo hincapié en que, para alcanzar la meta 3.8 de los ODS, mil millones más de personas deben contar con cobertura universal de salud para el 2023. En octubre del 2018, la OMS convocará una Conferencia Mundial sobre Atención Primaria de Salud con la finalidad de renovar el compromiso del mundo de fortalecer la atención primaria de salud para avanzar hacia la cobertura universal de salud y los ODS.

Este énfasis mundial en la cobertura universal de salud es oportuno, ya que en el 2018 se celebra el 40.o aniversario de la Declaración de Alma-Ata sobre la atención primaria de salud. La Región de las Américas desempeñó un papel crucial en la elaboración y la negociación de la Declaración y la estrategia de atención primaria de salud. Los valores y los principios de la atención primaria de salud han constituido la base de muchos mandatos de la OPS y han guiado iniciativas para fortalecer los sistemas de salud y los procesos de reforma sanitaria. Sobre la base de la experiencia acumulada, esta Región se centra en la salud universal y no solo en la cobertura universal de salud: la salud universal es la expresión de la Declaración de Alma-Ata en el siglo XXI.

El camino a la salud universal es largo. En la Declaración de Alma-Ata de 1978 se señaló claramente que el gobierno tiene la responsabilidad de proporcionar servicios de salud a la población: servicios integrales que sean no solo curativos, sino que también aborden la promoción, la prevención, la rehabilitación y el tratamiento de trastornos comunes. El lema de Alma-Ata, “Salud para todos en el año 2000”, fue el llamamiento a la acción y el motor de este movimiento, que procura ofrecer servicios culturalmente apropiados, accesibles, asequibles y adaptables. La atención primaria de salud es no solo el primer nivel de atención, sino que proporciona atención de salud en el primer nivel como base para el desarrollo de los sistemas de salud.

Después de Alma-Ata, los países comenzaron a adoptar el enfoque de atención primaria de salud en los años ochenta. Sin embargo, varios factores, entre ellos la crisis económica y las políticas de ajuste estructural, llevaron a una disminución de la visión de Alma-Ata, con el consiguiente efecto negativo en la atención primaria de salud. Algunos países empezaron a centrarse solo en conjuntos selectivos y mínimos de servicios, mientras que otros regresaron a los modelos de atención centrados en los hospitales. Sin embargo, otros persistieron en la aplicación de la visión de “salud para todos” y lograron un desarrollo sanitario nacional integral, con una mejor salud y el empoderamiento de la población. La Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, elaborada en la primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud convocada por la OMS en 1986, se basó en la Declaración de Alma-Ata. La Carta reactivó la coordinación intersectorial, la participación social y el énfasis en los determinantes sociales de la salud, e hizo un llamamiento a la reorientación de los servicios de salud, haciendo hincapié en la mejora de la promoción y la prevención. Esto fue un paso en la dirección correcta, pero aun así no se alcanzó la visión de Alma-Ata. En el 2005, la OPS inició movimientos nacionales y regionales para la renovación de la atención primaria de salud, así como una ola de reformas de tercera generación para fortalecer el primer nivel de atención y formar redes integradas de servicios de salud.

Los países de la Región de las Américas han reafirmado su compromiso con la visión de Alma-Ata por medio de movimientos y acciones nacionales y regionales, entre ellos la aprobación de la Agenda de Salud Sostenible para las Américas 2018-2030 (ASSA2030) (documento CSP29/6, Rev. 3) en la 29.a Conferencia Sanitaria Panamericana en el 2017 y la estrategia de salud universal del 2014. En esta Región se reconoce que la atención primaria de salud es un enfoque estratégico para desarrollar, organizar y financiar sistemas y servicios de salud equitativos y centrados en las personas, su familia y su comunidad, y que se necesita un primer nivel de atención sólido para asegurar la salud universal. Sin embargo, en la Región también se entiende que un primer nivel de atención sólido sin una red integrada de prestación de servicios de salud igualmente sólida no garantizará la salud universal, que la coordinación intersectorial y la participación social son cruciales para la salud universal, y que el logro de la salud universal es posible solo con el fortalecimiento de sistemas de salud con un enfoque de atención primaria de salud.

A pesar del progreso y los esfuerzos, sigue habiendo grandes inequidades en la salud y obstáculos al acceso, y los sistemas de salud no están respondiendo de una manera eficaz y eficiente a los nuevos retos como las enfermedades no transmisibles (ENT), el cambio climático y las enfermedades transmisibles emergentes. La Región de las Américas sigue siendo una de las regiones más desiguales del mundo. Aunque la salud de los pueblos de la Región ha mejorado notablemente en los últimos años, hay grandes diferencias dentro de los países y entre ellos, y la salud y el bienestar de las poblaciones en condiciones de vulnerabilidad no han avanzado al mismo ritmo que en la población general. La pobreza y la pobreza extrema han aumentado en la Región. En el 2016, 30,7% de la población de América Latina era pobre (186 millones de personas) y 10,0% vivía en condiciones de pobreza extrema, en comparación con 28,5% (168 millones de personas) y 8,2%, respectivamente, en el 2014. Las proyecciones para el 2017 eran, respectivamente, 30,7% (186 millones de personas) y 10,2% (48 millones de personas).[2] Queda mucho más por hacer, como se verá en el informe de la Comisión sobre Equidad y Desigualdades en Salud en las Américas, establecida por la Directora de la OPS en el 2016. El informe de la Comisión se presentará a fines del 2018.

El informe regional sobre el desempeño de los sistemas de salud contenido en la publicación de la OPS Salud en las Américas+ Edición del 2017 demostró que persisten tanto los obstáculos al acceso como las desigualdades socioeconómicas dentro de los países y entre ellos, aunque la cobertura de seguro y la utilización de los servicios de atención primaria han mejorado en la Región. En Salud en las Américas+ Edición del 2017 también se mostró que el aumento del gasto público en salud entre 1990 y el 2014 (de 25% en promedio) y la disminución del gasto sufragado por el usuario (de 15% en promedio) no han sido suficientes. La mayor parte de los países no han alcanzado el punto de referencia acordado de 6% del producto interno bruto (PIB) para el gasto público en salud y la eliminación del pago directo en el punto de servicio, que están intrínsecamente relacionados. En las evaluaciones actuales se subraya sistemáticamente que el aumento del financiamiento para la salud es necesario, pero no suficiente, para mejorar el acceso a una atención de salud de buena calidad. Otros factores decisivos son la gobernanza eficaz de los sistemas de salud, la utilización eficiente de los recursos financieros y de la atención de salud, y la distribución relativa de los insumos de los sistemas de salud en todas las áreas de servicio y zonas subnacionales. En resumen, para avanzar hacia la salud universal se necesita un enfoque de atención primaria de salud.

La Región ha acumulado experiencia, pericia y conocimientos para evaluar la situación 40 años después de Alma-Ata e influir en el rumbo de los próximos 40 años. La visión de “salud para todos” expresada originalmente en la Declaración de Alma-Ata se ha vuelto a captar en el contexto de la salud y el desarrollo en el siglo XXI y el logro de la salud universal. Se ha reafirmado el derecho de todos, en todas partes, a tener acceso a la salud, a fin de que puedan llevar una vida plena, productiva y digna.

La Región de las Américas se sumó a la campaña mundial del Día Mundial de la Salud en abril del 2018 con el lema “Salud universal: para todos, en todas partes”, subrayando la necesidad de eliminar los obstáculos persistentes a la salud y los servicios de atención. Estos obstáculos son diversos, y para eliminarlos se requiere un movimiento de toda la sociedad, con la participación de las personas y espacios para que se escuchen las voces de todos, en particular las voces de quienes viven en circunstancias extremadamente difíciles debido a desigualdades sociales: las personas indígenas, los afrodescendientes y otros grupos étnicos; las mujeres; las personas lesbianas, homosexuales, bisexuales y trans (LGBT), y los migrantes. Esta Región está desempeñando un papel activo en los preparativos para la Conferencia Mundial sobre Atención Primaria de Salud, que se celebrará en Kazajstán en octubre del 2018 y mostrará al mundo su compromiso con el fortalecimiento de la atención primaria de salud como medio para progresar hacia el logro de la salud universal y los ODS.

En la Agenda 2030 se exhorta a erradicar pobreza luchando contra las inequidades; se pone de relieve el desarrollo de las personas, una mayor participación social y la coordinación intersectorial, y se establece la meta de garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades (ODS 3). Estos elementos son fundamentales para la visión de Alma-Ata y de la salud para todos, y puede alcanzarse en la Región de las Américas si se intensifica la acción para transformar los sistemas de salud en el camino hacia la salud universal, basada firmemente en el enfoque de la atención primaria de salud. Por consiguiente, ha llegado la hora de que los Estados Miembros de la OPS apliquen o fortalezcan el enfoque de la atención primaria de salud.

El enfoque de la atención primaria de salud implica asumir un compromiso de toda la sociedad con el desarrollo de modelos de atención centrados en la persona, en los cuales se manifieste plenamente el derecho a la salud; responder a las necesidades de salud de la población de las comunidades a las que se prestan los servicios; aumentar la capacidad del primer nivel de la atención en redes integradas de servicios; abordar los determinantes sociales de la salud; colaborar; rendir cuentas de los compromisos contraídos; escuchar y prestar atención a las personas que se encuentran en condiciones de exclusión y vulnerabilidad; incluir a las personas y las comunidades en la formulación, la aplicación y la supervisión de políticas y planes de salud, y establecer mecanismos para la participación del gobierno, la sociedad civil y los interesados clave en la definición del camino hacia la salud universal. El enfoque de la atención primaria de salud requiere gobernanza y voluntad política; recursos humanos para la salud bien capacitados, motivados y distribuidos equitativamente; mecanismos de financiamiento justos, equitativos y basados en la solidaridad; sistemas de información para la salud; acceso a medicamentos y tecnologías seguros, apropiados, asequibles y eficaces, y participación social eficaz. La atención primaria de salud es el fundamento de los sistemas de salud resilientes, capaces de proporcionar atención adecuada y de buena calidad a la población, munidos de la flexibilidad necesaria para ampliar la acción a fin de responder a las exigencias causadas por los desastres y brotes de enfermedades infecciosas al mismo tiempo que se siguen proporcionando servicios regulares.

La atención primaria de salud es la estrategia más eficaz y eficiente con la cual los Estados Miembros pueden establecer sistemas de salud resilientes y sostenibles para propiciar el logro de la salud universal, los objetivos de la ASSA2030 y los ODS. Tenemos la evidencia, los mandatos y los conocimientos técnicos para lograrlo. Lo que se necesita ahora es priorización, compromiso y ejecución eficaz.

En este informe se resume la cooperación técnica de la Oficina con los Estados Miembros, la colaboración con asociados e interesados clave en el avance hacia la salud universal —con énfasis especial en el uso del enfoque de atención primaria de salud — y el progreso en los procesos administrativos internos y los sistemas que apoyan el trabajo de la Organización durante el período comprendido en este análisis.

Como en toda la cooperación técnica de la OPS, se prestó atención especial a los ocho países clave de la Organización: Bolivia, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, Nicaragua, Paraguay y Suriname. La Oficina puso de relieve la cooperación técnica a nivel subnacional y subregional y, en los casos en que era posible, la colaboración interprogramática fue un aspecto integral de las intervenciones.